USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Homem de 65 anos dá entrada com quadro de rotura de aneurisma de aorta abdominal e é operado na emergência por correção aberta. Durante o período intra operatório apresentou sangramento de grande volume, necessitando de transfusão de hemoderivados e permanecendo hipotenso a maior parte do tempo. A correção cirúrgica foi realizada com clampagem infra-renal utilizando-se prótese de poliéster do tipo bifurcada com anastomose proximal em aorta abdominal infra-renal e anastomoses distais nas artérias femorais. Paciente saiu estável do procedimento com aminas vasoativas em dose baixa. Foi extubado no segundo pós-operatório na unidade de terapia intensiva e apresentava boa evolução clínica pelo porte da cirurgia. No quarto pós-operatório iniciou queixa de dor abdominal, principalmente no andar inferior, com piora dos parâmetros hemodinâmicos. Ao exame físico, o abdome encontrava-se distendido, com dor difusa à palpação e descompressão brusca positiva inespecífica e ainda sem ruídos hidro aéreos. Os exames laboratoriais seguem em anexo (figura):Qual o provável diagnóstico?
Dor abdominal inferior, distensão e piora hemodinâmica no pós-op de AAA com hipotensão intraoperatória → Colite isquêmica.
A colite isquêmica é uma complicação grave da cirurgia de aneurisma de aorta abdominal (AAA), especialmente após hipotensão prolongada e clampagem infra-renal. A isquemia do cólon, particularmente o esquerdo, pode levar a dor abdominal, distensão, sinais de peritonite e instabilidade hemodinâmica no pós-operatório, exigindo alta suspeição e intervenção rápida.
A colite isquêmica é uma complicação grave e potencialmente fatal da cirurgia de aneurisma de aorta abdominal (AAA), com uma incidência que varia, mas que exige alta suspeição. A fisiopatologia envolve a redução do fluxo sanguíneo para o cólon, especialmente o esquerdo, que é suprido pela artéria mesentérica inferior. Durante a correção de AAA, a ligadura ou o comprometimento do fluxo da artéria mesentérica inferior, somados a períodos de hipotensão intraoperatória e grande perda sanguínea, podem levar à isquemia intestinal. O diagnóstico precoce é crucial, pois a progressão da isquemia pode resultar em necrose, perfuração e sepse. Os sinais e sintomas geralmente surgem no pós-operatório imediato ou nos primeiros dias, manifestando-se como dor abdominal (frequentemente no andar inferior), distensão, diarreia (que pode ser sanguinolenta), febre e sinais de peritonite. Laboratorialmente, pode haver leucocitose e acidose metabólica. A piora dos parâmetros hemodinâmicos é um sinal de alerta. O manejo inicial inclui suporte hemodinâmico, otimização da perfusão e antibióticos de amplo espectro. A confirmação diagnóstica pode ser feita por tomografia computadorizada com contraste ou colonoscopia. O tratamento definitivo pode variar desde medidas conservadoras em casos leves até a ressecção cirúrgica do segmento colônico isquêmico ou necrótico. Residentes devem estar vigilantes para essa complicação em pacientes pós-operatórios de cirurgia vascular, pois a rápida identificação e intervenção são determinantes para a sobrevida do paciente.
Fatores de risco incluem hipotensão prolongada intraoperatória, grande volume de sangramento, necessidade de transfusão, clampagem prolongada da aorta (especialmente infra-renal) e ligadura da artéria mesentérica inferior sem reimplante adequado.
Os pacientes podem apresentar dor abdominal (frequentemente no andar inferior), distensão abdominal, diarreia sanguinolenta, febre, leucocitose, acidose metabólica e sinais de peritonite (dor difusa, descompressão brusca positiva) com piora hemodinâmica.
O diagnóstico é baseado na suspeita clínica, exames laboratoriais (acidose, leucocitose), e confirmado por exames de imagem como tomografia computadorizada com contraste ou colonoscopia. O tratamento pode variar de suporte clínico a ressecção cirúrgica do segmento isquêmico/necrótico do cólon.
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