Colestase Tumoral: Diagnóstico e Sinal de Courvoisier

SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2021

Enunciado

Mulher de 64 anos apresenta icterícia progressiva associada com colúria há algumas semanas. Relata emagrecimento de 3kg nesse período, dor abdominal em hipocôndrio direito e prurido. É etilista de 80g de álcool por dia e tabagista de 20 maços/ano. O exame físico mostra hepatomegalia de 13cm e vesícula palpável, sem outras visceromegalias. O exame laboratorial identifica hemoglobina = 11g/dL, creatinina = 1,1mg/dL, bilirrubina total = 14mg/dL, bilirrubina direta = 12mg/dL, fosfatase alcalina = 950UI/L, TGO = 90UI/L e TGP = 70UI/L. Esses achados indicam que é um quadro de:

Alternativas

1. A) hepatite, provavelmente viral, e os marcadores virais ajudarão na confirmação
2. B) colestase, provavelmente tumoral, e a TC abdominal ajudará na confirmação
3. C) colestase, provavelmente por cálculo, e o teste da colecistocinina é indicado
4. D) hepatite, provavelmente alcoólica, e a biópsia hepática é indicad

Pérola Clínica

Icterícia progressiva + emagrecimento + vesícula palpável (Courvoisier) + FA ↑↑ → colestase tumoral.

Resumo-Chave

A tríade icterícia progressiva, emagrecimento e vesícula biliar palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier) é altamente sugestiva de obstrução biliar maligna distal, como câncer de cabeça de pâncreas ou colangiocarcinoma. Os exames laboratoriais confirmam o padrão colestático.

Contexto Educacional

A icterícia é um sinal clínico que indica elevação da bilirrubina sérica. Quando acompanhada de colúria (urina escura) e acolia fecal (fezes claras), sugere um padrão colestático, ou seja, uma obstrução ao fluxo biliar. A diferenciação entre colestase intra-hepática e extra-hepática, e entre causas benignas (cálculos) e malignas (tumores), é crucial para o manejo. No caso apresentado, a paciente tem icterícia progressiva, emagrecimento, dor em hipocôndrio direito e prurido, além de etilismo e tabagismo (fatores de risco para neoplasias). O exame físico revela hepatomegalia e, mais importante, uma vesícula palpável. A vesícula palpável e indolor em um paciente ictérico é o clássico sinal de Courvoisier-Terrier, que é altamente sugestivo de obstrução biliar distal por uma massa maligna, como câncer de cabeça de pâncreas ou colangiocarcinoma. Os exames laboratoriais confirmam o padrão colestático com bilirrubina total e direta muito elevadas, e fosfatase alcalina marcadamente aumentada, enquanto as transaminases estão apenas discretamente elevadas. Diante desse quadro clínico e laboratorial, a suspeita de colestase de origem tumoral é muito alta. A tomografia computadorizada (TC) abdominal é o exame de imagem de escolha para confirmar a presença da massa, determinar sua localização, extensão e avaliar a ressecabilidade, sendo essencial para o planejamento terapêutico.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais sinais e sintomas que sugerem uma colestase de origem tumoral?

Icterícia progressiva, emagrecimento inexplicável, dor abdominal vaga, prurido e, classicamente, a presença de vesícula biliar palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier) são altamente sugestivos de etiologia tumoral.

Como os exames laboratoriais diferenciam um padrão colestático?

A colestase é caracterizada por elevação acentuada da bilirrubina direta (conjugada), fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamiltransferase (GGT), com transaminases (TGO/TGP) geralmente elevadas em menor proporção.

Qual o papel da TC abdominal na investigação de colestase tumoral?

A tomografia computadorizada (TC) abdominal é fundamental para identificar a localização e a causa da obstrução biliar, avaliar a extensão do tumor, a presença de metástases e a ressecabilidade, sendo crucial para o planejamento terapêutico.

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