UnB/HUB - Hospital Universitário de Brasília (DF) — Prova 2020
Paciente de sessenta e oito anos de idade, tabagista, procurou atendimento médico com quadro de colestase iniciado havia duas semanas. Apresentava icterícia, colúria, acolia e prurido generalizado, além de perda ponderal de 4 kg desde o início das queixas. No exame físico, constataram-se icterícia 3+/4+ e tumoração palpável arredondada e indolor, no quadrante superior direito do abdome. No que se refere a esse caso clínico, julgue o item subsecutivo. O referido paciente pode apresentar distúrbios de coagulação relacionados à doença de base apresentada.
Colestase obstrutiva crônica → má absorção vit K → distúrbios de coagulação.
A colestase obstrutiva prolongada impede a chegada de sais biliares ao intestino, prejudicando a absorção de vitaminas lipossolúveis, incluindo a vitamina K, essencial para a síntese de fatores de coagulação, resultando em coagulopatia.
A colestase obstrutiva, caracterizada pela interrupção do fluxo biliar, manifesta-se clinicamente por icterícia, colúria, acolia fecal e prurido. Este quadro, especialmente quando associado a perda ponderal e uma massa palpável indolor no quadrante superior direito do abdome (Sinal de Courvoisier-Terrier), levanta forte suspeita de malignidade, como adenocarcinoma de cabeça de pâncreas ou colangiocarcinoma. Além das manifestações diretas, a colestase prolongada pode levar a importantes complicações sistêmicas, incluindo distúrbios de coagulação. A fisiopatologia dos distúrbios de coagulação na colestase está diretamente ligada à má absorção de vitaminas lipossolúveis. A bile é essencial para a emulsificação e absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) no intestino delgado. Na ausência de fluxo biliar adequado, a absorção de vitamina K é comprometida. A vitamina K é um cofator crucial para a gama-carboxilação hepática dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X), bem como das proteínas C e S. A deficiência de vitamina K resulta na produção de fatores de coagulação inativos, levando a um estado de hipocoagulabilidade. Para residentes e estudantes, é fundamental reconhecer que pacientes com colestase obstrutiva prolongada estão em risco aumentado de sangramento devido à coagulopatia. A avaliação da coagulação (tempo de protrombina e INR) é essencial, e a suplementação parenteral de vitamina K deve ser considerada nesses pacientes, especialmente antes de procedimentos invasivos. O manejo desses casos exige uma abordagem multidisciplinar, visando tanto a desobstrução biliar quanto a correção das deficiências nutricionais e metabólicas secundárias.
Pacientes com colestase obstrutiva podem desenvolver distúrbios de coagulação devido à má absorção de vitaminas lipossolúveis, especialmente a vitamina K. A bile é essencial para a absorção da vitamina K no intestino, e sua ausência impede a síntese hepática adequada dos fatores de coagulação II, VII, IX e X.
Os sinais clínicos de deficiência de vitamina K podem incluir sangramentos espontâneos ou prolongados, como equimoses, petéquias, sangramento gengival, epistaxe, hematúria ou sangramento gastrointestinal. Em exames laboratoriais, observa-se prolongamento do tempo de protrombina (TP) e INR elevado.
O Sinal de Courvoisier-Terrier, caracterizado por vesícula biliar palpável e indolor em um paciente ictérico, sugere uma obstrução biliar distal por uma causa não litiásica, como uma neoplasia (ex: adenocarcinoma de cabeça de pâncreas ou colangiocarcinoma). É um achado importante que direciona a investigação para malignidade.
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