Colestase Gestacional: Diagnóstico, Manejo e Riscos Fetais

UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2025

Enunciado

Paciente com gestação gemelar de 32 semanas consultou por prurido generalizado, mas principalmente nas palmas das mãos e solas dos pés, que piorava à noite, além de dor no quadrante superior direito do abdômen, náuseas e diminuição do apetite. Submetera-se a tratamento de bacteriúria assintomática há 15 dias. Negou ter sintomas urinários no momento. Sentia dor à palpação lombar bilateralmente. Ao exame, não havia lesões de pele. Apresentava sinais vitais estáveis (incluindo temperatura de 36o C e pressão arterial de 120/70 mmHg), batimentos cardiofetais de 140 bpm e ausência de dinâmica uterina e dilatação cervical. Exames laboratoriais iniciais revelaram hematócrito de 30%, hemoglobina de 10 g/dl, leucócitos de 8.000/mm³ sem desvio, plaquetas de 200.000/mm³, glicemia de 84 mg/dl, AST de 52 U/l, ALT de 70 U/l, bilirrubina total de 1,4 mg/dl, bilirrubina direta de 0,7 mg/dl e tempo de protrombina de 12 segundos. O EQU indicou esterase leucocitária positiva. Com relação ao diagnóstico mais provável, assinale a assertiva correta.

Alternativas

1. A) Trata-se de uma doença grave na gestação, caracterizada pela infiltração microvesicular de gordura no fígado, levando à insuficiência hepática; seu diagnóstico baseia-se na presença de, pelo menos, 6 critérios de Swansea, na ausência de outros diagnósticos.
2. B) Trata-se de uma alteração hepática exclusiva do período gestacional, e seu tratamento com ácido ursodesoxicólico objetiva a redução dos sintomas maternos; o nível de ácidos biliares > 100 mmol/l influencia na decisão do momento de interromper a gestação devido ao maior risco de morte fetal.
3. C) Trata-se de uma inflamação da vesícula biliar, geralmente secundária a obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar, com alto índice de recorrência dos sintomas e complicações na gestação; o sinal de Murphy ao exame físico é relativamente específico.
4. D) Trata-se de uma infecção que acomete o sistema coletor e a medula renal, sendo mais prevalente na gestação do que fora dela; está associada a riscos maternos e fetais, constituindo uma das principais causas de hospitalização durante a gestação.

Pérola Clínica

Gestante com prurido palmo-plantar noturno + ↑ transaminases/ácidos biliares = Colestase Intra-hepática da Gestação.

Resumo-Chave

A colestase intra-hepática da gestação é uma hepatopatia reversível caracterizada por prurido e elevação de ácidos biliares séricos. O tratamento com ácido ursodesoxicólico (UDCA) alivia os sintomas maternos e o risco fetal, que aumenta com níveis de ácidos biliares > 100 µmol/L, guiando a decisão do parto.

Contexto Educacional

A colestase intra-hepática da gestação (CIHG) é a doença hepática mais comum específica da gravidez, caracterizada pela redução do fluxo biliar que leva ao acúmulo de ácidos biliares na circulação materna. Sua incidência varia, sendo mais comum no terceiro trimestre e em gestações múltiplas. A importância clínica reside não apenas no intenso desconforto materno (prurido), mas principalmente no aumento do risco de desfechos perinatais adversos, incluindo parto prematuro, mecônio no líquido amniótico e, o mais temido, morte fetal súbita. A fisiopatologia envolve uma combinação de suscetibilidade genética, fatores hormonais (altos níveis de estrogênio e progesterona) e ambientais. O diagnóstico é suspeitado clinicamente em gestantes com prurido, tipicamente palmo-plantar e noturno, sem lesões cutâneas primárias. A confirmação laboratorial vem da elevação dos ácidos biliares séricos em jejum, que é o marcador mais sensível e específico. Também é comum uma elevação de transaminases (ALT e AST), geralmente de 2 a 10 vezes o limite superior da normalidade, e um aumento discreto das bilirrubinas. O manejo visa aliviar os sintomas maternos e reduzir os riscos fetais. O tratamento de primeira linha é o ácido ursodesoxicólico (UDCA), que melhora o fluxo biliar e reduz a concentração de ácidos biliares tóxicos. A vigilância fetal intensificada com cardiotocografia e perfil biofísico fetal é recomendada. A decisão sobre o momento do parto é crucial e baseia-se nos níveis de ácidos biliares: para níveis ≥ 100 µmol/L, o parto é geralmente recomendado entre 34 e 36 semanas, devido ao alto risco de morte fetal.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clássicos da colestase intra-hepática da gestação?

O sinal mais característico é o prurido intenso, sem lesões de pele primárias, que classicamente começa nas palmas das mãos e plantas dos pés e piora à noite. Pode haver icterícia leve, náuseas e dor em hipocôndrio direito.

Por que o ácido ursodesoxicólico é usado no tratamento da colestase gestacional?

O ácido ursodesoxicólico (UDCA) é a primeira linha de tratamento. Ele melhora o fluxo biliar, reduz os níveis séricos de ácidos biliares tóxicos, alivia o prurido materno e pode reduzir o risco de desfechos perinatais adversos, como parto prematuro e morte fetal.

Como diferenciar a colestase gestacional de outras doenças hepáticas na gravidez?

A colestase se diferencia da pré-eclâmpsia/síndrome HELLP pela ausência de hipertensão e plaquetopenia significativa. Diferencia-se da esteatose hepática aguda pela ausência de insuficiência hepática grave (hipoglicemia, coagulopatia). O diagnóstico é confirmado pela elevação dos ácidos biliares séricos.

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