Conduta na Colelitíase Sintomática e Recusa Cirúrgica

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013

Enunciado

Homem com 45 anos de idade, obeso, procura consulta médica por apresentar episódios de cólica em hipocôndrio direito há seis meses. Trouxe consigo um resultado de ultrassonografia que mostra múltiplos pequenos cálculos em vesícula biliar sem outros achados anormais. O paciente inicia a consulta dizendo que não quer realizar cirurgia. Qual a melhor orientação para esse paciente?

Alternativas

1. A) Iniciar tratamento sintomático, prescrever medicamentos e dieta para perda ponderal, realizando reavaliação em seis meses.
2. B) Agendar data para realização de cirurgia por videolaparoscopia pela faixa etária do paciente e pelos riscos caso não se submeta à cirurgia.
3. C) Esclarecer sobre o diagnóstico, a indicação cirúrgica e o risco de complicações caso não se submeta à cirurgia.
4. D) Solicitar uma ressonância de abdome superior e orientar para tomar medicamentos sintomáticos com continuação de acompanhamento ambulatorial.
5. E) Encaminhar para psiquiatra a fim de descartar síndrome do pânico e prescrever medicamentos sintomáticos até o paciente decidir submeter-se à cirurgia.

Pérola Clínica

Colelitíase sintomática = Indicação cirúrgica. Se o paciente recusar → Esclarecer riscos e complicações.

Resumo-Chave

Pacientes com cálculos biliares e sintomas típicos (cólica biliar) têm indicação formal de colecistectomia. Diante da recusa, o dever médico é informar sobre a história natural e riscos de complicações graves.

Contexto Educacional

A colelitíase é uma das condições cirúrgicas mais comuns na prática médica. O diagnóstico é eminentemente clínico apoiado por ultrassonografia de abdome superior, que possui alta sensibilidade para cálculos biliares. Em pacientes sintomáticos, o risco de desenvolver complicações graves (colecistite aguda, pancreatite biliar, colangite) é de cerca de 1-2% ao ano, o que justifica a indicação cirúrgica eletiva. No contexto da relação médico-paciente, a autonomia é um pilar fundamental. No entanto, para que a autonomia seja válida, o consentimento (ou a recusa) deve ser esclarecido. O médico deve documentar em prontuário que o paciente foi informado sobre os riscos da história natural da doença. A conduta expectante em pacientes sintomáticos só é aceitável após o esclarecimento total dos riscos e se o paciente mantiver a recusa, não sendo a 'melhor orientação' inicial, mas sim o esclarecimento.

Perguntas Frequentes

Quais as indicações de colecistectomia na colelitíase?

A principal indicação é a presença de sintomas (colelitíase sintomática), geralmente manifestados como cólica biliar. Indicações em pacientes assintomáticos incluem: cálculos > 3cm, vesícula em porcelana, pólipos de vesícula associados a cálculos, anomalias congênitas ou pacientes que serão submetidos a cirurgia bariátrica/transplantes.

Como proceder quando o paciente recusa uma cirurgia indicada?

O médico deve respeitar a autonomia do paciente, mas tem o dever ético de garantir que a decisão seja informada. Isso inclui explicar detalhadamente o diagnóstico, os benefícios da cirurgia (padrão-ouro: colecistectomia videolaparoscópica) e os riscos de complicações caso o tratamento não seja realizado, como colecistite aguda, pancreatite biliar e coledocolitíase.

Existe tratamento medicamentoso eficaz para cálculos biliares?

Embora existam ácidos biliares (como o ácido ursodesoxicólico) que podem dissolver cálculos de colesterol pequenos e radiotransparentes, a eficácia é baixa, o tratamento é prolongado e as taxas de recorrência após a suspensão são altíssimas. Portanto, não é considerado substituto para a cirurgia em pacientes com sintomas recorrentes.

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