UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2025
A formação de cálculos biliares é uma complicação comum após cirurgias gástricas. Em relação à patogênese e ao manejo da colelitíase no pós-operatório de gastrectomias, qual das seguintes afirmações está correta?
Y de Roux → exclusão duodenal → ↓ secreção de CCK → hipomotilidade biliar → ↑ colelitíase.
A exclusão do trânsito alimentar pelo duodeno nas reconstruções em Y de Roux reduz o estímulo para liberação de colecistocinina, resultando em estase biliar e maior incidência de cálculos.
A colelitíase é uma complicação bem documentada após cirurgias gástricas, especialmente naquelas que envolvem reconstrução em Y de Roux, como o bypass gástrico e a gastrectomia total. A fisiopatologia envolve uma combinação de fatores mecânicos e hormonais. A exclusão do duodeno impede o contato do alimento com a mucosa duodenal, inibindo a liberação de colecistocinina (CCK), o hormônio responsável pela contração da vesícula biliar e relaxamento do esfíncter de Oddi. A estase biliar resultante favorece a precipitação de cristais de colesterol. Além disso, a denervação vagal reduz o tônus basal da vesícula, agravando o quadro. Em pacientes submetidos a perda ponderal rápida, como na cirurgia bariátrica, há um aumento adicional na secreção biliar de colesterol, elevando ainda mais o índice de saturação biliar e o risco de cálculos.
A formação de cálculos biliares após cirurgias gástricas com reconstrução em Y de Roux deve-se principalmente à exclusão duodenal do trânsito alimentar. O duodeno é o principal sítio de produção e liberação de colecistocinina (CCK) em resposta à chegada de gorduras e proteínas. Sem a passagem do quimo pelo duodeno, há uma redução drástica na secreção de CCK, o que leva à hipomotilidade da vesícula biliar e estase biliar prolongada. Além disso, a vagotomia frequentemente associada a esses procedimentos altera a regulação autonômica da contratilidade vesicular, contribuindo para a saturação do colesterol e formação de cristais, culminando em colelitíase em uma parcela significativa dos pacientes operados.
A indicação de colecistectomia profilática durante gastrectomias por câncer ou cirurgia bariátrica é controversa e não é recomendada rotineiramente para todos os pacientes. Embora o risco de formação de cálculos seja elevado, a maioria dos pacientes permanece assintomática. A conduta atual tende a reservar a colecistectomia apenas para pacientes que já apresentam cálculos ou barro biliar no pré-operatório ou em casos selecionados onde o acesso futuro à via biliar será extremamente complexo. O uso de ácido ursodesoxicólico no pós-operatório imediato tem sido estudado como uma alternativa farmacológica para reduzir a incidência de formação de cálculos sem a necessidade de remoção cirúrgica da vesícula.
O risco de colelitíase está mais relacionado ao tipo de reconstrução do que à extensão da ressecção gástrica per se. Reconstruções que mantêm o trânsito duodenal (como Billroth I) apresentam menor incidência de cálculos em comparação com aquelas que excluem o duodeno (Billroth II ou Y de Roux). Na gastrectomia total, a vagotomia é obrigatoriamente troncular, o que teoricamente aumenta o risco em relação à gastrectomia distal com preservação de ramos vagais. No entanto, a literatura demonstra que a perda do estímulo hormonal da CCK pela exclusão duodenal é o fator patogênico mais determinante para a estase biliar e subsequente litogênese no período pós-operatório.
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