HSD - Hospital São Domingos (MA) — Prova 2021
Uma paciente de 32 anos apresenta dor no hipocôndrio direito, náuseas e vômitos. Realizou uma ultrassonografia com evidência de múltiplos cálculos de 3 mm na vesícula biliar e o ducto biliar comum mediu 9 mm. Nenhum cálculo foi visualizado na via biliar principal. Qual das seguintes opções é a próxima etapa racional?
USG com cálculos na vesícula + CBD dilatado (9mm) sem cálculo visível → alta suspeita de coledocolitíase oculta = colecistectomia + colangiografia intraoperatória.
A paciente apresenta sintomas de cólica biliar e ultrassonografia com múltiplos cálculos na vesícula e dilatação do ducto biliar comum (CBD > 6-8mm é considerado dilatado), mesmo sem cálculo visível na via biliar principal. Isso sugere fortemente coledocolitíase oculta. A conduta mais racional é a colecistectomia laparoscópica para tratar a colelitíase sintomática, associada à colangiografia intraoperatória para confirmar e tratar a coledocolitíase.
A colelitíase, ou presença de cálculos na vesícula biliar, é uma condição comum que pode levar a sintomas como dor no hipocôndrio direito, náuseas e vômitos. Uma complicação importante da colelitíase é a coledocolitíase, que é a migração de cálculos para o ducto biliar comum (CBD), podendo causar obstrução biliar, icterícia, colangite e pancreatite. A dilatação do CBD na ultrassonografia (geralmente > 6-8 mm) é um forte indicativo de coledocolitíase, mesmo que nenhum cálculo seja visualizado diretamente na via biliar principal. Diante de um paciente com colelitíase sintomática e suspeita de coledocolitíase (como dilatação do CBD), a conduta racional visa resolver ambos os problemas. A colecistectomia laparoscópica é o tratamento padrão para a colelitíase sintomática. Para a coledocolitíase, a colangiografia intraoperatória é uma ferramenta valiosa. Ela permite confirmar a presença de cálculos no CBD durante a cirurgia e, se confirmados, podem ser removidos no mesmo ato cirúrgico (exploração da via biliar) ou planejar uma CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) pós-operatória. A decisão entre CPRE pré-operatória, colangiografia intraoperatória com exploração ou CPRE pós-operatória depende da probabilidade de coledocolitíase, da disponibilidade de recursos e da experiência da equipe. No cenário descrito, com alta suspeita de coledocolitíase e indicação de colecistectomia, a combinação de colecistectomia laparoscópica com colangiografia intraoperatória é uma abordagem eficiente que permite o diagnóstico e tratamento da coledocolitíase no mesmo momento, evitando múltiplos procedimentos.
A suspeita de coledocolitíase surge em pacientes com colelitíase que apresentam dor biliar, icterícia, colangite, pancreatite biliar, ou achados de imagem como dilatação do ducto biliar comum (CBD > 6-8mm) ou cálculos visíveis na via biliar principal na ultrassonografia.
A colangiografia intraoperatória é um exame radiológico realizado durante a colecistectomia para visualizar a via biliar principal, identificar cálculos no ducto biliar comum e guiar sua remoção, seja por exploração da via biliar ou por encaminhamento para CPRE pós-operatória.
As principais opções de tratamento para coledocolitíase incluem a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) com esfincterotomia e extração de cálculos, e a exploração cirúrgica da via biliar (aberta ou laparoscópica), muitas vezes realizada em conjunto com a colecistectomia.
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