INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Um homem de 50 anos de idade é hospitalizado por apresentar quadro de dor em hipocôndrio direito, de moderada intensidade, com períodos de acalmia. A dor é acompanhada de febre, náuseas e vômitos, iniciados 24 horas antes da internação. Ao exame físico, apresenta dor à palpação do hipocôndrio direito, com sinal de Murphy positivo. Os exames laboratoriais revelaram 13.000 leucócitos/mm³ (valor de referência = 3800 a 10600/mm³), discreta elevação das transaminases e da amilase sérica. O paciente foi submetido a colecistectomia laparoscópica, sem colangiografia. No segundo dia de pós-operatório, o achado de icterícia com elevação de bilirrubina, sem sinais de peritonismo e sem febre tem como diagnóstico mais provável:
Icterícia indolor pós-colecistectomia sem peritonismo ou febre → Coledocolitíase residual.
A ausência de colangiografia intraoperatória aumenta o risco de cálculos residuais passarem despercebidos, manifestando-se como icterícia obstrutiva precoce no pós-operatório.
A coledocolitíase residual é definida como a presença de cálculos na via biliar principal detectados até 2 anos após a colecistectomia. No contexto de pós-operatório imediato, a suspeita clínica surge quando há elevação de bilirrubinas sem sinais inflamatórios sistêmicos. A fisiopatologia envolve a migração de cálculos da vesícula através do ducto cístico ou a formação primária no colédoco. O manejo inicial envolve a confirmação por exames de imagem. A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é frequentemente o procedimento de escolha, pois permite tanto o diagnóstico definitivo quanto a terapêutica (papilotomia e extração de cálculos). A prevenção baseia-se na estratificação de risco pré-operatória e no uso criterioso da colangiografia intraoperatória.
O paciente apresentava colecistite aguda com discreta alteração de transaminases e amilase, sugerindo migração litiásica prévia. A cirurgia foi realizada sem colangiografia intraoperatória, o que impede a detecção de cálculos no colédoco. O surgimento de icterícia isolada (sem febre ou dor) no 2º DPO é clássico de obstrução mecânica por cálculo residual, enquanto lesões de via biliar ou fístulas costumam cursar com dor intensa, febre ou sinais de irritação peritoneal devido ao biliperitônio.
A colangiografia intraoperatória é o padrão-ouro para identificar a anatomia biliar e detectar cálculos no ducto colédoco durante a colecistectomia. Sua omissão, especialmente em pacientes com preditores de coledocolitíase (como elevação de enzimas hepáticas ou amilase), aumenta significativamente a chance de cálculos residuais não serem tratados no mesmo tempo cirúrgico, levando a complicações pós-operatórias como icterícia obstrutiva e pancreatite.
A lesão iatrogênica grave (como ligadura total do ducto comum) causa icterícia progressiva e rápida, mas frequentemente está associada a dor abdominal e coleções se houver extravasamento biliar. A coledocolitíase residual manifesta-se tipicamente como icterícia obstrutiva isolada. O diagnóstico diferencial definitivo é feito por exames de imagem como ultrassonografia, colangiorressonância ou CPRE, que podem visualizar o cálculo ou a interrupção da via biliar.
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