Coledocolitíase Residual: Diagnóstico e CPRE Pós-Colecistectomia

SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2024

Enunciado

Uma paciente de 45 anos de idade procurou o pronto-socorro com queixa de cólicas abdominais localizadas principalmente no hipocôndrio direito, há oito dias, acompanhada de hiporexia e perda de 1 kg nesse período. Referiu, ainda, fezes mais claras, coloração escura da urina e olhos amarelados. Nega febre. Relatou que tem antecedentes de colecistectomia por videolaparoscopia há sete meses. Ao exame físico, encontra-se corada, ictérica 2+/4+ com abdome globoso e dor à palpação do hipocôndrio direito, com sinal de Murphy negativo. A hipótese diagnóstica e a conduta são, respectivamente,

Alternativas

1. A) cálculo primário do colédoco e tratamento clínico com prescrição de ácido ursodesoxicólico.
2. B) cálculo residual do colédoco e CPRE para retirada do cálculo.
3. C) câncer de papila, bem como CPRE e cirurgia de derivação pancreatojejunal.
4. D) câncer de vesícula não diagnosticado no anatomopatológico e realização de hepatectomia.

Pérola Clínica

Icterícia obstrutiva pós-colecistectomia → Coledocolitíase residual = CPRE diagnóstico e terapêutico.

Resumo-Chave

A icterícia obstrutiva que surge meses após uma colecistectomia é altamente sugestiva de coledocolitíase residual, ou seja, um cálculo que não foi identificado ou removido durante a cirurgia inicial. A CPRE é o método de escolha tanto para confirmar o diagnóstico quanto para realizar a remoção do cálculo.

Contexto Educacional

A coledocolitíase residual refere-se à presença de cálculos no ducto biliar comum (colédoco) que não foram identificados ou removidos durante uma colecistectomia prévia. Embora a colecistectomia seja eficaz para a litíase vesicular, a incidência de coledocolitíase residual varia, sendo uma complicação importante que pode se manifestar meses ou até anos após a cirurgia. A icterícia obstrutiva é a principal manifestação clínica. O quadro clínico é caracterizado por dor abdominal em cólica no hipocôndrio direito, icterícia, colúria e acolia fecal, resultantes da obstrução do fluxo biliar. O sinal de Murphy negativo é esperado, pois a vesícula biliar já foi removida. Exames laboratoriais mostram elevação de bilirrubinas (predominantemente direta), fosfatase alcalina e gama-GT. A ultrassonografia pode mostrar dilatação das vias biliares, mas a CPRE ou colangioressonância são mais precisas para visualizar o cálculo. A conduta para coledocolitíase residual é a remoção do cálculo. A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é o tratamento de escolha, pois permite a visualização, esfincterotomia e extração do cálculo, além da possibilidade de colocação de stent. Em casos selecionados, a cirurgia pode ser considerada, mas a CPRE é menos invasiva e com menor morbimortalidade.

Perguntas Frequentes

Quais são os sintomas clássicos de coledocolitíase residual?

Os sintomas incluem dor em cólica no hipocôndrio direito, icterícia (olhos amarelados), colúria (urina escura) e acolia fecal (fezes claras), indicando obstrução biliar. Pode haver febre se houver colangite.

Por que a CPRE é a conduta de escolha para coledocolitíase residual?

A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) é o método de escolha porque permite tanto o diagnóstico por visualização direta e colangiografia quanto o tratamento imediato, como a esfincterotomia e a retirada do cálculo.

Quais são os principais diagnósticos diferenciais da icterícia obstrutiva pós-colecistectomia?

Além da coledocolitíase residual, os diferenciais incluem estenose biliar pós-cirúrgica, microlitíase, disfunção do esfíncter de Oddi, e, menos comumente, tumores de vias biliares ou pancreáticos.

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