SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2023
Homem, 48 anos, no 14º dia de pós-operatório de colecistectomia por vídeo devido à colecistite aguda, retorna ao hospital, com quadro de dor abdominal intensa, associada a vômitos. Foi submetido a exames laboratoriais: Leucograma 8000 s/desvio, TGO 89, TGP 110, FA 250, GGT 448, BD 1,5, amilase 100. Optou-se por realizar uma colangioressonância, que evidenciou leve dilatação de vias biliares por toda sua extensão, porém sem sinais obstrutivos claros. Após medicação, houve melhora dos sintomas e alta. Quatro dias depois o paciente retorna ictérico, com o retorno da dor abdominal e vômitos, sendo coletado novos exames:Leucograma 6500 s/desvio, TGO 218, TGP 414, FA 450, GGT 876, BD 7,8, amilase 82. Qual a principal hipótese diagnóstica e conduta mais adequada para o caso em questão?
Icterícia + dor abdominal + ↑ enzimas hepáticas pós-colecistectomia com colangioressonância inconclusiva → Coledocolitíase residual, conduta: CPER.
O quadro clínico de dor abdominal, vômitos e icterícia progressiva, com elevação de enzimas hepáticas e colestase, após colecistectomia, mesmo com colangioressonância sem obstrução clara, sugere fortemente coledocolitíase residual. A CPER é diagnóstica e terapêutica.
A coledocolitíase residual é uma complicação que pode ocorrer após a colecistectomia, caracterizada pela presença de cálculos no ducto biliar comum que não foram removidos durante a cirurgia ou que se formaram posteriormente. Embora a colecistectomia por vídeo seja um procedimento seguro, a incidência de coledocolitíase residual varia, sendo crucial o reconhecimento precoce para evitar complicações graves como colangite e pancreatite. O diagnóstico de coledocolitíase residual é suspeitado por um quadro clínico de dor abdominal, icterícia e elevação de enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA, GGT) e bilirrubinas, especialmente a direta, após a colecistectomia. A colangioressonância é um exame não invasivo útil para avaliar as vias biliares, mas pode não evidenciar obstruções "claras" em todos os casos, exigindo alta suspeição clínica. A amilase normal no caso apresentado afasta pancreatite biliar como principal hipótese. A conduta mais adequada para a coledocolitíase residual é a Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER). A CPER é um procedimento endoscópico que permite a visualização direta das vias biliares, a remoção de cálculos e a realização de esfincterotomia. É um método tanto diagnóstico quanto terapêutico, com altas taxas de sucesso na resolução da obstrução biliar e melhora dos sintomas.
Os pacientes podem apresentar dor abdominal no quadrante superior direito ou epigástrio, náuseas, vômitos, icterícia (coloração amarelada da pele e olhos) e colúria. Laboratorialmente, há elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina e gama-GT.
A conduta mais adequada é a Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER). Este procedimento permite tanto o diagnóstico definitivo quanto a remoção dos cálculos do ducto biliar comum, além de poder realizar esfincterotomia seletiva.
A coledocolitíase residual geralmente apresenta um quadro de icterícia e dor que pode ser intermitente ou progressiva, com elevação de enzimas colestáticas. Lesões iatrogênicas podem ter um início mais agudo e grave, com sinais de colangite ou fístula biliar, mas ambas podem ser difíceis de distinguir sem exames de imagem avançados como a colangioressonância ou CPER.
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