Coledocolitíase Pós-Y de Roux: Manejo Cirúrgico Complexo

HE Jayme Neves - Hospital Escola Jayme dos Santos Neves (ES) — Prova 2024

Enunciado

Homem, 70 anos, submetido a gastrectomia subtotal com anastomose gastrojejunal em Y de Roux por laparotomia, evoluiu com icterícia e dor do tipo cólica no hipocôndrio direito 3 anos após o procedimento. A ultra- sonografia evidencia múltiplos cálculos entre 0,5 a 0,8 cm no ducto colédoco e dois cálculos de 0,5 e 0,6 cm no interior da vesícula biliar, ducto colédoco com diâmetro de 2,2 cm. A melhor conduta é: CPRE = colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

Alternativas

1. A) Colecistectomia videolaparoscópica e coledocotomia para remover os cálculos.
2. B) Colecistectomia videolaparoscópica e posterior CPRE para exérese dos cálculos.
3. C) Colecistectomia convencional com anastomose biliodigestiva coledocojejunal.
4. D) CPRE para remoção dos cálculos e posterior colecistectomia por laparotomia.

Pérola Clínica

Coledocolitíase + colelitíase pós-Y de Roux com colédoco dilatado → colecistectomia convencional + anastomose biliodigestiva.

Resumo-Chave

Pacientes com anatomia alterada por Y de Roux apresentam dificuldade para CPRE. A presença de múltiplos cálculos no colédoco e vesícula, com dilatação significativa do colédoco, indica uma abordagem cirúrgica aberta para colecistectomia e uma anastomose biliodigestiva (coledocojejunostomia) para resolver a obstrução e prevenir recidivas.

Contexto Educacional

A coledocolitíase em pacientes submetidos a gastrectomia subtotal com anastomose gastrojejunal em Y de Roux representa um desafio terapêutico significativo. A alteração anatômica decorrente da cirurgia bariátrica ou oncológica modifica o acesso às vias biliares, tornando procedimentos endoscópicos como a CPRE extremamente complexos ou inviáveis pela via convencional. A icterícia e a dor cólica no hipocôndrio direito, juntamente com a dilatação do colédoco e a presença de cálculos na ultrassonografia, confirmam a obstrução biliar. Nesses casos, a abordagem terapêutica deve considerar a dificuldade de acesso endoscópico. A CPRE convencional é contraindicada ou de difícil execução. As alternativas incluem CPRE assistida por enteroscopia (se disponível), mas muitas vezes a complexidade dos cálculos ou a dilatação do ducto exigem uma solução cirúrgica mais definitiva. A colecistectomia é necessária pela presença de cálculos na vesícula biliar. A melhor conduta para este cenário é a cirurgia convencional, que permite a colecistectomia e a realização de uma anastomose biliodigestiva, como a coledocojejunostomia. Este procedimento cria uma nova via de drenagem biliar, resolvendo a obstrução e prevenindo futuras recorrências de coledocolitíase, além de facilitar o acesso futuro às vias biliares, se necessário, por meio de endoscopia através da alça jejunal.

Perguntas Frequentes

Por que a CPRE é difícil em pacientes com Y de Roux?

A CPRE convencional é dificultada pela alteração anatômica do Y de Roux, que impede o acesso direto à papila de Vater via endoscopia padrão, devido ao longo trajeto do ramo alimentar e biliopancreático.

Quando indicar anastomose biliodigestiva na coledocolitíase?

A anastomose biliodigestiva (ex: coledocojejunostomia) é indicada em casos de coledocolitíase complexa, múltiplos cálculos, dilatação significativa do colédoco, ou quando há dificuldade de acesso endoscópico, especialmente em pacientes com anatomia alterada como no Y de Roux.

Quais são as opções de tratamento para coledocolitíase em Y de Roux?

As opções incluem CPRE assistida por enteroscopia (se disponível e viável), cirurgia laparoscópica com coledocotomia e extração de cálculos, ou cirurgia convencional com colecistectomia e anastomose biliodigestiva, dependendo da complexidade do caso e da experiência do cirurgião.

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