Colangite Aguda Pós-Colecistectomia: Manejo com CPRE

INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (RJ) — Prova 2020

Enunciado

Uma paciente de 49 anos, obesa, foi submetida à colecistectomia videolaparoscópica devido a colelítiase sintomática. Durante o ato cirúrgico não foi realizado colangiografia. Evoluiu no 3º dia pós-operatório com icterícia e dor abdominal, acompanhada de febre com calafrios. A conduta neste caso deve ser:

Alternativas

1. A) Laparotomia de imediato.
2. B) Colangiorressonância e, se for coledocolitíase, indicar abordagem por via convencional.
3. C) Tomografia do abdome e, se for coledocolitíase, indicar abordagem laparoscópica.
4. D) Colangiorressonância, e se for coledocolitíase, indicar CPRE.
5. E) CPRE de imediato.

Pérola Clínica

Icterícia + dor + febre pós-colecistectomia → suspeitar coledocolitíase/colangite → CPRE imediata.

Resumo-Chave

O quadro de icterícia, dor abdominal e febre com calafrios (Tríade de Charcot) no pós-operatório de colecistectomia, especialmente sem colangiografia intraoperatória, sugere fortemente coledocolitíase residual ou colangite aguda. A CPRE é diagnóstica e terapêutica, sendo a conduta de escolha para desobstrução biliar.

Contexto Educacional

A colecistectomia videolaparoscópica é um procedimento comum para tratamento de colelitíase sintomática. No entanto, complicações podem ocorrer, sendo a coledocolitíase residual uma das mais importantes, especialmente quando a colangiografia intraoperatória não é realizada. A presença de icterícia, dor abdominal e febre com calafrios no pós-operatório (Tríade de Charcot) é altamente sugestiva de colangite aguda secundária a uma obstrução biliar, geralmente por cálculo. A fisiopatologia da colangite aguda envolve a obstrução do ducto biliar comum, que leva à estase biliar e proliferação bacteriana ascendente do duodeno. A pressão intraluminal aumentada força as bactérias e toxinas para a circulação sistêmica, resultando em sepse. A ausência de colangiografia intraoperatória aumenta o risco de não identificar cálculos no ducto biliar comum. Nesse cenário clínico, a conduta de imediato é a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE). A CPRE não é apenas diagnóstica, mas principalmente terapêutica, permitindo a esfincterotomia e a remoção dos cálculos ou a inserção de um stent para drenagem biliar, aliviando a obstrução e tratando a infecção. Exames de imagem como colangiorressonância podem confirmar a coledocolitíase, mas não oferecem tratamento imediato da colangite aguda, que é uma emergência médica.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas clássicos da colangite aguda?

A colangite aguda é caracterizada pela Tríade de Charcot: dor em hipocôndrio direito, icterícia e febre com calafrios. Em casos graves, pode evoluir para a Pêntade de Reynolds, que inclui hipotensão e alteração do nível de consciência.

Por que a CPRE é a conduta de escolha na coledocolitíase pós-operatória com colangite?

A CPRE é a conduta de escolha porque permite tanto o diagnóstico da coledocolitíase quanto o tratamento imediato através da esfincterotomia e extração dos cálculos, promovendo a desobstrução da via biliar e a drenagem da bile infectada.

Quais são as principais complicações da colecistectomia videolaparoscópica?

As complicações incluem lesão de via biliar, sangramento, infecção de sítio cirúrgico, fístula biliar, e coledocolitíase residual, que pode levar à colangite aguda.

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