SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2015
Em ambulatório de cirurgia geral foram atendidas três pacientes. A primeira paciente 60 anos de idade, assintomática, realizou ultrassonografia de abdome total, como exame periódico, sendo identificada a presença de colelitíase com múltiplos cálculos de 1 e 2mm, ducto cístico de 2mm, colédoco de 6mm. A segunda paciente, 47 anos de idade, sem comorbidades, com ultrassonografia de abdome total com calcificação vesicular abrangendo cerca de 60% das paredes da vesícula, confirmada por tomografia. Ausência de dilatação de vias biliares intra-hepáticas ducto cístico de 3mm, colédoco de 6mm. A terceira paciente, 50 anos de idade, colecistectomizada, com ultrassonografia de abdome total evidenciando colédoco de 10mm com cálculo de 5mm, ausência de dilatação de vias biliares intrahepáticas. Diante do exposto, indique o exame complementar de imagem que deve ser feito para melhor definição de conduta em relação à terceira paciente.
Paciente colecistectomizada com colédoco dilatado e cálculo → CPRM para confirmar coledocolitíase e planejar ERCP.
Para a terceira paciente, que já foi colecistectomizada e apresenta dilatação do colédoco com cálculo, a Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM) é o exame complementar de imagem mais adequado. Ele permite uma visualização detalhada das vias biliares sem ser invasivo, confirmando a coledocolitíase e auxiliando na decisão de realizar uma Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) terapêutica.
A avaliação de pacientes com patologias biliares requer uma compreensão clara dos exames de imagem e suas indicações. A colelitíase assintomática, a vesícula em porcelana e a coledocolitíase pós-colecistectomia representam cenários clínicos distintos com abordagens diagnósticas e terapêuticas específicas. Enquanto a colelitíase assintomática raramente exige cirurgia, a vesícula em porcelana é uma condição pré-maligna que geralmente indica colecistectomia. No caso da terceira paciente, a presença de um cálculo no colédoco após a colecistectomia é um quadro de coledocolitíase residual ou de novo. A ultrassonografia abdominal é um exame inicial, mas sua sensibilidade para cálculos no colédoco é limitada. A Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM) é o exame de imagem não invasivo de escolha para confirmar a presença e a localização do cálculo no colédoco, fornecendo informações cruciais para o planejamento de uma intervenção terapêutica, como a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE). Residentes devem dominar a sequência de exames de imagem para doenças biliares, entendendo as vantagens e desvantagens de cada um. A CPRE, embora terapêutica, possui riscos e deve ser precedida por um diagnóstico preciso, preferencialmente por CPRM, para evitar procedimentos invasivos desnecessários.
A colelitíase assintomática geralmente não requer intervenção cirúrgica, a menos que existam fatores de risco específicos para complicações, como cálculos muito grandes, vesícula em porcelana, ou condições que aumentem o risco de câncer de vesícula biliar.
A vesícula em porcelana é uma calcificação extensa da parede da vesícula biliar, visível em exames de imagem. É considerada um fator de risco para carcinoma de vesícula biliar, e a colecistectomia profilática é frequentemente recomendada devido a essa associação.
A CPRM é o exame de escolha porque é não invasivo, oferece excelente visualização das vias biliares e pancreáticas, e é altamente eficaz na detecção de cálculos no colédoco, especialmente em pacientes já colecistectomizados, sem os riscos associados à CPRE diagnóstica.
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