HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2020
Mulher, 53 anos de idade, procura atendimento no pronto-socorro com queixa, há 7 dias, de icterícia, hipocolia fecal e colúria. Nega febre. Nega também perda ponderal ou episódios prévios semelhantes. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica e obesidade grau I. Ao exame físico não apresentava alterações, exceto pela icterícia 2+/4+. Exames laboratoriais: Hb: 13,1 g/dL; Leucograma: 7,35 mil/mm³; TGO: 112 U/L; TGP: 108 U/L; Fosfatase alcalina: 688 U/L; Gama GT: 732 U/L; Bilirrubina Total: 6,35 mg/dL; Bilirrubina Direta: 5,8 mg/dL; Amilase: 35 U/L. À ultrassonografia de abdômen: vesícula biliar de paredes pouco espessadas, com múltiplos pequenos cálculos em seu interior. Presença de pequena à moderada dilatação de vias biliares, sem evidência de fator obstrutivo ao método. Fígado sem alterações. Em relação ao caso, assinale a alternativa correta:
Icterícia, colúria, hipocolia + FA/GGT ↑ + USG dilatação biliar sem causa → CPRE/ColangioRM para coledocolitíase.
A presença de icterícia, colúria, hipocolia fecal, elevação de enzimas colestáticas (FA, GGT) e dilatação de vias biliares na ultrassonografia, sem evidência clara de fator obstrutivo, sugere fortemente coledocolitíase, necessitando de exames mais sensíveis como a colangioressonância para confirmação.
A icterícia, colúria e hipocolia fecal são sinais clássicos de colestase, que indica uma obstrução ao fluxo biliar. Nesses casos, a elevação das enzimas colestáticas, como fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT), juntamente com a hiperbilirrubinemia direta, reforça a suspeita de uma etiologia obstrutiva. A ultrassonografia abdominal é o exame inicial de escolha para avaliar as vias biliares e a vesícula, podendo identificar dilatação das vias biliares e cálculos na vesícula. No entanto, a ultrassonografia tem limitações na detecção de cálculos na via biliar principal (coledocolitíase), especialmente quando localizados na porção distal do colédoco. Quando há forte suspeita clínica de coledocolitíase (pelos sintomas e exames laboratoriais) e a ultrassonografia mostra dilatação das vias biliares sem identificar claramente a causa da obstrução, é fundamental prosseguir com exames de imagem mais sensíveis. A colangioressonância magnética (CPRM) é o método de escolha para confirmar a presença de litíase na via biliar principal, sendo um exame não invasivo e com alta acurácia para visualizar a anatomia biliar e identificar obstruções. A colangiografia endoscópica (CPRE) é um procedimento terapêutico e diagnóstico, mas geralmente reservado para casos em que a obstrução é confirmada e há necessidade de intervenção, ou quando a CPRM não é conclusiva. A pancreatite aguda biliar seria uma hipótese se houvesse dor abdominal intensa e elevação de amilase/lipase, o que não é o foco principal aqui.
A colestase é sugerida por elevações significativas de fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT), além de hiperbilirrubinemia direta (conjugada), como observado no caso.
A ultrassonografia abdominal tem boa sensibilidade para cálculos na vesícula biliar, mas sua sensibilidade para detectar cálculos na via biliar principal (colédoco) é limitada, especialmente na porção distal, devido à interposição de gases intestinais.
A colangioressonância (CPRM) é um exame não invasivo e altamente sensível para visualizar as vias biliares e pancreáticas, sendo excelente para detectar cálculos, estenoses ou outras causas de obstrução na via biliar principal, sem a necessidade de contraste iodado ou radiação.
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