Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2025
Paciente do sexo feminino, 28 anos, procurou a emergência com quadro de icterícia progressiva há 10 dias, acompanhada de dor abdominal em hipocôndrio direito e colúria, náuseas e vômitos. Relata episódios prévios de dor semelhante, associados à ingestão de alimentos gordurosos, mas sem icterícia. Ao exame físico, encontra-se com escleras ictéricas, dor à palpação no hipocôndrio direito, sem febre. Os exames laboratoriais mostram bilirrubina direta (8,5 mg/dL), amilase de 80 UI e um leucograma de 8.500 mm³ sem desvio. A ultrassonografia abdominal evidencia dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, sem fatores obstrutivos ao método e a presença de cálculos móveis em vesícula biliar. Não se observa lesões expansivas hepáticas. O diagnóstico mais provável, dentre os abaixo:
Icterícia obstrutiva + dor HD + colúria + dilatação vias biliares + cálculos vesiculares → Coledocolitíase.
A coledocolitíase é a presença de cálculos na via biliar principal, causando obstrução. A tríade clássica de icterícia, dor em hipocôndrio direito e colúria, associada à dilatação das vias biliares e cálculos na vesícula, é altamente sugestiva. A ausência de febre e leucocitose afasta colangite aguda no momento, e amilase normal afasta pancreatite biliar.
A coledocolitíase é uma condição comum na prática clínica, caracterizada pela presença de cálculos na via biliar principal (ducto colédoco). Geralmente, esses cálculos migram da vesícula biliar, onde se formam (colelitíase). É fundamental para residentes reconhecer os sinais e sintomas, pois a obstrução biliar pode levar a complicações graves como colangite aguda e pancreatite biliar. O diagnóstico da coledocolitíase baseia-se na apresentação clínica de icterícia obstrutiva (icterícia, colúria, acolia fecal), dor abdominal em hipocôndrio direito e, por vezes, náuseas e vômitos. Laboratorialmente, observa-se elevação da bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-GT. A ultrassonografia abdominal é o exame inicial, mostrando dilatação das vias biliares e cálculos na vesícula. Exames mais específicos como a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou ultrassonografia endoscópica (USE) podem ser necessários para confirmar a presença do cálculo no colédoco. O tratamento da coledocolitíase é a remoção do cálculo, sendo a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) o método de escolha, que permite tanto o diagnóstico quanto a terapêutica. Após a remoção do cálculo do colédoco, a colecistectomia (remoção da vesícula biliar) é geralmente indicada para prevenir recorrências. O manejo adequado é crucial para evitar complicações e melhorar o prognóstico do paciente.
Os sintomas clássicos incluem dor em hipocôndrio direito, icterícia (coloração amarelada da pele e escleras), colúria (urina escura) e acolia fecal (fezes claras). Náuseas e vômitos também são comuns.
A ultrassonografia pode evidenciar a presença de cálculos na vesícula biliar, dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, e, em alguns casos, o próprio cálculo no colédoco. É o exame inicial de escolha para avaliar a via biliar.
A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar, geralmente por obstrução do ducto cístico, manifestando-se com dor intensa em HD e febre, mas sem icterícia. A coledocolitíase é a presença de cálculo no ducto colédoco, causando obstrução da via biliar principal, o que leva a icterícia e dilatação biliar.
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