FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2021
Paciente de 45 anos, sem comorbidades, deu entrada em Pronto-Socorro apresentando icterícia, dor abdominal surda em hipocôndrio direito, com irradiação para epigástrio. Exames laboratoriais apresentando as seguintes alterações: Bilirrubina Total de 3, Bilirrubina direta 2, CA 19-9 30, 13200 Leucocitos, com 4 Bastões, Ultrassonografia demonstrando líquido livre moderado em recesso hepato-renal, vesícula biliar com parede medindo 9mm, colédoco medindo 12mm. Dentre as porções terapêuticas, qual a que possui a conduta mais acertada:
Icterícia + dor HD + colédoco dilatado + leucocitose = suspeita de coledocolitíase/colangite → colecistectomia com colangiografia intraoperatória para avaliar via biliar.
O quadro de icterícia, dor em hipocôndrio direito, leucocitose e dilatação do colédoco na ultrassonografia sugere obstrução biliar, provavelmente por coledocolitíase, mesmo com CA 19-9 normal. A colecistectomia com colangiografia intraoperatória permite remover a vesícula biliar e diagnosticar/tratar cálculos no colédoco, sendo uma abordagem cirúrgica adequada.
A icterícia obstrutiva, dor abdominal em hipocôndrio direito e dilatação do colédoco são achados clássicos que levantam a suspeita de coledocolitíase, uma condição comum na prática cirúrgica. A coledocolitíase refere-se à presença de cálculos na via biliar principal (colédoco), que podem migrar da vesícula biliar ou se formar de novo. É uma causa importante de morbidade e mortalidade se não tratada adequadamente, podendo levar a colangite e pancreatite biliar. A fisiopatologia da coledocolitíase envolve a obstrução do fluxo biliar, resultando em estase, inflamação e, eventualmente, infecção (colangite). O diagnóstico é baseado na clínica (dor, icterícia, febre), exames laboratoriais (elevação de bilirrubinas, enzimas hepáticas, leucocitose) e exames de imagem. A ultrassonografia é o exame inicial, mostrando dilatação do colédoco e, muitas vezes, colelitíase. A colangiorressonância (RNM) é um exame não invasivo de alta acurácia para confirmar a presença de cálculos no colédoco. A conduta terapêutica para coledocolitíase geralmente envolve a remoção dos cálculos do colédoco e a colecistectomia para prevenir recorrências. A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é um método eficaz para a remoção endoscópica de cálculos. No entanto, em pacientes com colecistite aguda associada, a colecistectomia laparoscópica com colangiografia intraoperatória é frequentemente a abordagem preferida, permitindo a remoção da vesícula e a avaliação/tratamento dos cálculos do colédoco no mesmo tempo cirúrgico. A duodenopancreatectomia cefálica seria uma cirurgia muito mais invasiva, indicada para tumores periampulares, o que não é o caso aqui, dado o CA 19-9 normal.
A presença de icterícia (BT 3, BD 2), dor abdominal em hipocôndrio direito com irradiação, leucocitose com desvio (13200 leucócitos, 4 bastões) e, na ultrassonografia, colédoco dilatado (12mm) e parede da vesícula espessada (9mm), são fortes indicadores de coledocolitíase e colecistite aguda.
A colangiografia intraoperatória é um exame radiológico realizado durante a colecistectomia que permite visualizar a árvore biliar, identificar a presença de cálculos no colédoco (coledocolitíase) e avaliar a anatomia biliar, guiando a conduta para a extração dos cálculos se necessário.
Embora a CPRE seja eficaz para remover cálculos do colédoco, o paciente apresenta sinais de colecistite aguda (parede da vesícula espessada, dor). Realizar apenas a CPRE não resolveria a colecistite e não removeria a vesícula biliar, que é a fonte dos cálculos. A colecistectomia com colangiografia intraoperatória permite tratar ambos os problemas em um único procedimento.
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