UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2020
Mulher de 44 anos, sem comorbidades, apresenta há 2 dias, dor em hipocôndrio direito, acompanhada de icterícia, colúria e acolia. Exame físico: BEG, ictérica (+/4+), abdome doloroso à palpação de hipocôndrio direito, sem reação peritoneal. Exames laboratoriais: Hb = 13,9 g/dL; Ht = 39%; GB = 6500/mm³; plaquetas = 250000/ mm³; TGO = 77 U/L; TGP = 98 U/L; GGT = 445 U/L; FA = 221 U/L; BT = 3,5 mg/dL (BD = 2,8 mg/dL), amilase = 51 U/L. Ultrassonografia de abdome: vesícula biliar de paredes finas e lisas, com inúmeros cálculos no seu interior, discreta dilatação de vias biliares intra e extrahepáticas com evidência de fator obstrutivo distal de, aproximadamente, 3 mm. A conduta mais adequada é
Icterícia obstrutiva por cálculo no colédoco → CPRE para desobstrução, depois colecistectomia.
A paciente apresenta icterícia obstrutiva (colúria, acolia, BT/BD elevados, GGT/FA muito elevados) e ultrassonografia com dilatação de vias biliares e cálculo no colédoco. Nesses casos, a desobstrução da via biliar é urgente para prevenir colangite e pancreatite, sendo a CPRE o procedimento de escolha, seguida pela colecistectomia para tratar a colelitíase e prevenir recorrências.
A coledocolitíase refere-se à presença de cálculos biliares no ducto colédoco, geralmente migrados da vesícula biliar. É uma condição comum que pode levar a complicações graves como colangite aguda, pancreatite biliar e icterícia obstrutiva. O diagnóstico é suspeitado clinicamente pela presença de dor abdominal, icterícia, colúria e acolia, e confirmado por exames laboratoriais que mostram padrão colestático (aumento de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-GT) e exames de imagem como ultrassonografia, colangioressonância ou CPRE. A fisiopatologia envolve a obstrução do fluxo biliar pelo cálculo, levando ao acúmulo de bilirrubina e sais biliares, e à dilatação das vias biliares. A estase biliar favorece a proliferação bacteriana, resultando em colangite. O diagnóstico por imagem é crucial, com a ultrassonografia sendo o exame inicial, mas a colangioressonância ou a CPRE são mais específicas para visualizar os cálculos no colédoco. O tratamento da coledocolitíase é a remoção dos cálculos do ducto biliar. A CPRE é o método de escolha para a desobstrução, permitindo a esfincterotomia e a extração dos cálculos. Após a resolução da coledocolitíase, a colecistectomia videolaparoscópica é indicada para remover a vesícula biliar e prevenir a recorrência da doença. A sequência CPRE seguida de colecistectomia é o padrão-ouro para o manejo desses pacientes, garantindo a resolução da obstrução e a prevenção de novos episódios.
Os sintomas incluem dor em hipocôndrio direito (cólica biliar), icterícia (pele e escleras amareladas), colúria (urina escura) e acolia fecal (fezes claras). Febre e calafrios podem indicar colangite associada.
A CPRE é um procedimento endoscópico terapêutico que permite a remoção de cálculos do ducto colédoco, a esfincterotomia e a colocação de stents, sendo fundamental para desobstruir a via biliar e aliviar a icterícia e prevenir complicações como colangite e pancreatite.
A colecistectomia é realizada para remover a vesícula biliar, que é a fonte dos cálculos. Isso previne a formação de novos cálculos e a recorrência da coledocolitíase, sendo o tratamento definitivo da doença litiásica biliar.
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