UniEVANGÉLICA - Universidade Evangélica de Goiás — Prova 2015
Jovem de 18 anos, masculino, que há 3 dias vinha apresentando dores abdominais leves e intermitentes em flanco direito, seguido de epigastralgia. Refere que ontem teve um episódio agudo de dores abdominais após almoço em churrascaria e que sentiu pouca melhora com uso de domperidona e hioscina, que persistiu até o início da noite, quando deu entrada no Pronto Atendimento do Hospital Universitário. Os exames laboratoriais mostram leve leucocitose e alterações de bilirrubinas séricas, de fosfatase alcalina e transaminases. Amilase e lipase normais. O laudo da US abdominal aponta microcálculos em vesícula biliar sem citar alterações nas vias biliares. Tendo apenas esses dados em mãos, qual a melhor conduta na resolução do caso?
Dor abdominal + microcálculos + ↑ bilirrubinas/FA/transaminases com amilase/lipase normal → Coledocolitíase até prova em contrário.
O quadro clínico de dor abdominal pós-prandial, associado a alterações laboratoriais de colestase (bilirrubinas, fosfatase alcalina, transaminases elevadas) e microcálculos na vesícula, mesmo com USG sem dilatação de vias biliares, sugere fortemente coledocolitíase. A amilase e lipase normais afastam pancreatite biliar. A exploração do colédoco é necessária para remover o cálculo obstrutivo.
A coledocolitíase, presença de cálculos no ducto biliar comum, é uma complicação comum da colelitíase e pode levar a quadros graves como colangite e pancreatite biliar. O caso apresentado, com dor abdominal pós-prandial, leucocitose leve e alterações de enzimas hepáticas e bilirrubinas, mesmo com amilase e lipase normais, é altamente sugestivo de obstrução biliar por cálculo, provavelmente um microcálculo que migrou da vesícula. A fisiopatologia envolve a migração de cálculos da vesícula biliar para o ducto colédoco, causando obstrução. Embora a ultrassonografia seja o exame inicial, sua sensibilidade para coledocolitíase pode ser limitada, especialmente para cálculos pequenos ou impactados no colédoco distal. A elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina e transaminases é um forte indicativo de colestase. A conduta ideal, neste cenário, é a colecistectomia para remover a fonte dos cálculos (vesícula biliar) e a exploração do colédoco para remover o cálculo obstrutivo. A exploração pode ser realizada por via laparoscópica, seja transcística ou por coledocotomia. A CPRE seria uma alternativa para remoção do cálculo do colédoco, mas a colecistectomia ainda seria necessária para tratar a colelitíase. A combinação de colecistectomia com exploração do colédoco aborda ambas as condições em um único tempo cirúrgico, quando possível.
Elevação de bilirrubinas (principalmente direta), fosfatase alcalina e gama-GT são marcadores de colestase. Transaminases também podem estar elevadas devido à inflamação hepática secundária à obstrução biliar.
A ultrassonografia tem sensibilidade limitada para detectar cálculos no colédoco distal, especialmente se não houver dilatação significativa das vias biliares ou se os cálculos forem pequenos (microcálculos) e não causarem obstrução completa.
A colecistectomia com exploração do colédoco é um procedimento cirúrgico para remover a vesícula e os cálculos do ducto biliar comum. A CPRE é um procedimento endoscópico para remover cálculos do colédoco, geralmente antes ou depois da colecistectomia, mas não remove a vesícula biliar.
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