UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Há 1 ano, mulher de 37 anos apresenta quadro de dor episódica, associado à alimentação, em hipocôndrio direito, com irradiação para o dorso. Procurou atendimento de urgência devido à dor mais intensa e de caráter constante, associada a náuseas e vômitos, no hipocôndrio direito. Ao exame físico, a paciente está orientada, corada e anictérica com os seguintes sinais vitais: FC = 108bpm; PA = 110 x 70mmHg; TAx = 37,4°C; SaO₂=97%. O exame abdominal mostrou peristalse normal, dor intensa à palpação no hipocôndrio direito associada à defesa muscular involuntária e descompressão dolorosa nessa topografia. Foram realizados exames laboratoriais que mostraram: Hto = 39%; Hb = 9,0; 19800 leucócitos /mm³ com 8% de bastões; amilase = 190 U/L; lipase = 90 U/L; AST = 28 U/L; ALT = 34 U/L. A ultrassonografia de abdomên apresentou vesícula sobredistendida, com parede espessada, contendo múltiplos cálculos e presença de pequena coleção perivesicular. Três meses depois da alta, a paciente retornou ao atendimento com queixas de desconforto abdominal em epigastro e hipocôndrio direito, associado à icterícia, colúria e acolia fecal. Realizou nova ultrassonografia abdominal que indicou dilatação da via biliar intra e extra-hepática (hepatocoledoco com 14mm) com presença de afilamento abrupto na porção distal do colédoco. Com base nesse caso: Cite um exame complementar que pode confirmar a suspeita clínica.
Icterícia, colúria e acolia fecal após colecistite aguda sugerem coledocolitíase/obstrução biliar.
O quadro inicial sugere colecistite aguda. O retorno com icterícia, colúria, acolia fecal e dilatação da via biliar indica obstrução biliar, provavelmente por coledocolitíase. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um exame diagnóstico e terapêutico para confirmar e resolver a obstrução.
A colelitíase, ou presença de cálculos na vesícula biliar, é uma condição comum que pode levar a colecistite aguda, como no quadro inicial da paciente. A colecistite aguda é caracterizada por dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, febre e leucocitose, com ultrassonografia mostrando vesícula distendida, parede espessada e cálculos. Após a alta, o retorno da paciente com icterícia, colúria e acolia fecal, associado à dilatação da via biliar intra e extra-hepática na ultrassonografia, sugere fortemente uma complicação da colelitíase: a coledocolitíase, que é a migração de cálculos para o ducto colédoco, causando obstrução biliar. Essa obstrução pode levar a colangite (infecção da via biliar) ou pancreatite biliar. Para confirmar a suspeita de coledocolitíase e, se possível, tratá-la, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o exame de escolha. A CPRE permite a visualização direta da via biliar, a identificação e remoção dos cálculos, além da realização de esfincterotomia. Outros exames como a colangiorressonância (CPRM) podem ser usados para diagnóstico, mas não têm o componente terapêutico da CPRE.
A coledocolitíase manifesta-se classicamente com icterícia (pele e olhos amarelados), colúria (urina escura), acolia fecal (fezes claras), dor em hipocôndrio direito e, se houver infecção, febre e calafrios (tríade de Charcot).
A ultrassonografia abdominal tem boa sensibilidade para cálculos na vesícula biliar, mas sua sensibilidade para detectar cálculos no colédoco é limitada, especialmente na porção distal, devido à interposição de gases intestinais. A dilatação da via biliar é um sinal indireto.
A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) é um exame complementar que permite não só confirmar a presença de cálculos no colédoco, mas também realizar a esfincterotomia e a extração dos cálculos, sendo tanto diagnóstica quanto terapêutica.
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