Icterícia e Dor Epigástrica: Diagnóstico e Conduta Inicial

UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020

Enunciado

Paciente com quadro de icterícia há um dia e dor epigástrica intensa há três dias. Dor súbita e episódica. Piora pós-prandial e com vômitos. Nega febre e diarreia. Ao exame, apresentava dor a palpação do hipocôndrio direito sem descompressão dolorosa. Levemente desidratado (grau I). A melhor conduta para o caso:

Alternativas

1. A) Exames laboratoriais e ultrassom.
2. B) CPRE seguida de colecistectomia.
3. C) Ressonância magnética e tratamento clínico.
4. D) Tratamento ambulatorial com observação da evolução.
5. E) Analgésicos e dieta hipo gordurosa.

Pérola Clínica

Icterícia + dor epigástrica pós-prandial → suspeitar de coledocolitíase. Conduta inicial: exames laboratoriais e ultrassom.

Resumo-Chave

A icterícia de início recente associada a dor epigástrica intensa e episódica, com piora pós-prandial e vômitos, sugere obstrução biliar, como na coledocolitíase. A investigação inicial deve incluir exames laboratoriais para avaliar função hepática e ultrassonografia abdominal para visualizar as vias biliares e identificar cálculos.

Contexto Educacional

A coledocolitíase, presença de cálculos no ducto colédoco, é uma complicação comum da colelitíase e uma causa frequente de icterícia obstrutiva. Sua prevalência aumenta com a idade e é mais comum em mulheres. A identificação precoce é crucial para prevenir complicações graves como colangite e pancreatite aguda, sendo um tema relevante para a prática clínica e provas de residência médica. A fisiopatologia envolve a migração de cálculos da vesícula biliar para o ducto colédoco, causando obstrução. O diagnóstico é baseado na tríade de sintomas (dor biliar, icterícia e febre, embora esta última possa estar ausente inicialmente), exames laboratoriais que mostram padrão colestático (bilirrubina direta elevada, FA e GGT aumentadas) e exames de imagem. A ultrassonografia abdominal é o método inicial de escolha, por ser não invasiva, de baixo custo e capaz de identificar cálculos na vesícula e dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas. O tratamento definitivo da coledocolitíase é a remoção dos cálculos, geralmente por CPRE, seguida de colecistectomia para prevenir recorrências. No entanto, a conduta inicial sempre prioriza a estabilização do paciente e a confirmação diagnóstica antes de procedimentos invasivos. A ressonância magnética (colangio-RM) pode ser utilizada para confirmar a presença de cálculos no colédoco quando a ultrassonografia é inconclusiva ou antes da CPRE.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas que sugerem coledocolitíase?

A coledocolitíase é sugerida por icterícia de início recente, dor abdominal (geralmente epigástrica ou em hipocôndrio direito), que pode ser intensa, episódica e piorar após refeições, frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos.

Qual a conduta inicial para um paciente com suspeita de coledocolitíase?

A conduta inicial envolve a realização de exames laboratoriais, como bilirrubinas, enzimas hepáticas (AST, ALT, FA, GGT) e hemograma, além de uma ultrassonografia abdominal para avaliar a presença de cálculos na vesícula e dilatação das vias biliares.

Por que a CPRE não é a primeira conduta em casos de icterícia suspeita de coledocolitíase?

A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) é um procedimento invasivo com riscos. Ela é indicada para tratamento da coledocolitíase após a confirmação diagnóstica, geralmente por ultrassom, colangio-RM ou colangiopancreatografia endoscópica, e não como método diagnóstico de primeira linha.

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