Coledocolitíase: Diagnóstico e Abordagem Terapêutica

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo masculino, obeso, 58 anos, apresenta quadro de dor tipo cólica em HD, irradiada para o dorso, associada a náuseas e vômitos, após ingesta de alimento rico em gordura. Traz consigo USG de abdome, realizada há 1 ano, que evidencia vesícula biliar contendo cálculos. Está internado há 3 dias, sob tratamento clínico e evoluiu neste período com presença de icterícia. No momento o paciente se encontra em BEG, lúcido e orientado, eupneico, afebril e normotenso. Seu abdome é plano, flácido, pouco doloroso à palpação profunda no HD, sem plastrão palpável. Aceita dieta oral. Sua avaliação laboratorial evidenciou leucograma com 11.000 leucócitos, PCR: 45mg/dl, bilirrubinas totais: 4,2mg/dl, bilirrubina direta: 3.4mg/dl, fosfatase alcalina: 250mg/dl e gamaGT: 380mg/dl. Sobre o caso, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Caso a ultrassonografia de controle evidencie dilatação da via biliar principal, o próximo passo seria a tomografia com contraste venoso devido a sua ótima sensibilidade e especificidade para avaliação de complicações no colédoco distal.
2. B) Já que o paciente não apresenta critérios de risco para obstrução de via biliar, a melhor conduta para o caso é a colecistectomia laparoscópica sem colangiografia intra-operatória e seguimento ambulatorial da icterícia.
3. C) Caso a ultrassonografia de controle evidencie dilatação das vias biliares, uma opção bastante adequada é a realização de abordagem endoscópica com ultrassom endoscópica e possível CPRE, sem necessidade de investigação prévia com ressonância magnética.
4. D) A emergente técnica de exploração endoscópica da via biliar concomitante com colecistectomia laparoscópica no mesmo tempo anestésico foi abandonada devido à elevada incidência de pancreatite pós CPRE nesses casos.

Pérola Clínica

Icterícia obstrutiva + USG com dilatação → Investigar coledocolitíase (EUS/MRCP ou CPRE se alto risco).

Resumo-Chave

Pacientes com alta probabilidade de coledocolitíase (bilirrubina > 4 mg/dL ou cálculo no colédoco ao USG) devem ser submetidos à CPRE. Casos de risco intermediário exigem EUS ou colangiorressonância.

Contexto Educacional

O manejo da via biliar evoluiu para algoritmos baseados em probabilidade pré-teste. A icterícia obstrutiva (predomínio de bilirrubina direta) associada a elevação de FA e GGT em paciente com colelitíase prévia sugere fortemente migração biliar. A CPRE, por ser um procedimento invasivo com riscos de pancreatite, sangramento e perfuração, deve ser reservada para fins terapêuticos em pacientes com alta suspeição ou confirmação por métodos menos invasivos como EUS ou MRCP.

Perguntas Frequentes

Quais os preditores de alto risco para coledocolitíase?

De acordo com as diretrizes da ASGE, os preditores de alto risco (probabilidade > 50%) incluem: visualização de cálculo no colédoco pela ultrassonografia transabdominal, bilirrubina total > 4 mg/dL ou quadro clínico de colangite ascendente. Nesses casos, a CPRE direta costuma ser a conduta inicial.

Quando preferir a ecoendoscopia (EUS) à colangiorressonância?

A ecoendoscopia (EUS) é altamente sensível para cálculos pequenos (< 5mm) e microlitíase, sendo superior à colangiorressonância nesses cenários. Além disso, a EUS pode ser realizada imediatamente antes de uma CPRE no mesmo tempo anestésico, evitando exames desnecessários se o colédoco estiver limpo.

Pode-se realizar colecistectomia e CPRE no mesmo tempo?

Sim, a exploração da via biliar pode ser feita de forma concomitante à colecistectomia laparoscópica (técnica de 'rendez-vous') ou de forma sequencial. Essa abordagem é segura e reduz o tempo de internação hospitalar, embora exija coordenação entre as equipes de cirurgia e endoscopia.

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