Coledocolitíase: Diagnóstico e Conduta com CPRE

FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2024

Enunciado

Mulher, 45 anos, relatou em consulta náuseas e mal-estar. Ao ser inquerida sobre os hábitos urinários, informou apenas que a cor da urina está mais escura que o habitual nas últimas semanas. De antecedentes pessoais mórbidos, contou que há 6 meses foi submetida à colecistectomia por via laparoscópica devido à colelitíase. Ao exame clínico, presença de icterícia leve; exame abdominal normal. O exame de ultrassonografia evidenciou rins de aspectos normais; fígado e vias biliares: presença de imagem de cálculo de 9 mm em colédoco, que tem 11 mm de diâmetro. AST = 48 UI/L; ALT = 40 UI/L, Fostatase alcalina = 245 UI/L, bilirrubina total de 3,5 mg/dL, às custas de bilirrubina direta. Amilase e lipase = normais. Em relação ao caso clínico, qual das condutas a seguir está mais indicada para a paciente?

Alternativas

1. A) Deve-se realizar litotripsia extracorpórea associada ao ácido ursacólico para dissolução não cirúrgica do cálculo coledociano.
2. B) A ausência de dor abdominal requer a investigação de outra situação clínica com exames clínicos seriados e laboratoriais.
3. C) Está indicada a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para remoção do cálculo.
4. D) O tratamento por videolaparoscopia da coledocolitíase está contraindicado, tendo em vista que a paciente não apresenta colangite aguda.
5. E) Deve-se realizar biópsia hepática, pois os testes bioquímicos hepáticos têm pouca utilidade em excluir a presença de coledocolitíase por terem baixo valor preditivo negativo e alto valor preditivo positivo.

Pérola Clínica

Icterícia obstrutiva + Cálculo no colédoco → CPRE é o padrão-ouro para remoção.

Resumo-Chave

Em pacientes com evidência ultrassonográfica de cálculo no colédoco e clínica de icterícia obstrutiva (mesmo após colecistectomia), a CPRE é indicada tanto para o diagnóstico definitivo quanto para a intervenção terapêutica.

Contexto Educacional

A coledocolitíase manifesta-se classicamente pela tríade de icterícia, colúria e acolia fecal, refletindo a obstrução ao fluxo biliar. Laboratorialmente, o aumento da bilirrubina direta e das enzimas canaliculares (Fosfatase Alcalina e GGT) confirma o padrão colestático. A ultrassonografia é o exame inicial, mas possui sensibilidade limitada para cálculos distais; contudo, quando identifica o cálculo e a dilatação ductal (> 6-8 mm), o diagnóstico é altamente provável. A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) revolucionou o tratamento ao permitir a papilotomia e a extração de cálculos com cestas (Dormia) ou balões, evitando reoperações complexas. Em casos de dúvida diagnóstica (probabilidade intermediária), a Colangiorressonância ou a Ultrassonografia Endoscópica são alternativas não invasivas preferíveis antes da CPRE.

Perguntas Frequentes

O que define uma coledocolitíase como residual ou primária?

A coledocolitíase é considerada residual quando o cálculo é identificado até 2 anos após uma colecistectomia, sugerindo que ele passou despercebido durante a cirurgia original. É considerada primária quando o cálculo se forma diretamente no colédoco, geralmente devido a estase biliar ou infecção, sendo tipicamente cálculos de pigmento marrom. No caso da paciente (6 meses pós-op), trata-se provavelmente de um cálculo residual.

Quais são os preditores de alta probabilidade para coledocolitíase?

De acordo com as diretrizes da ASGE, os preditores de 'muito alta probabilidade' incluem: cálculo visível no colédoco pela USG, bilirrubina total > 4 mg/dL ou evidência de colangite ascendente. Nesses casos, a conduta direta para CPRE é recomendada. A paciente apresenta cálculo visível e bilirrubina elevada, enquadrando-se na indicação de intervenção endoscópica.

Quais as complicações possíveis da CPRE?

Embora seja o padrão-ouro terapêutico, a CPRE é um procedimento invasivo. As complicações mais comuns incluem pancreatite pós-CPRE (a mais frequente), sangramento após papilotomia, colangite iatrogênica e perfuração duodenal. A profilaxia com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) retais é frequentemente utilizada para reduzir o risco de pancreatite.

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