SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2020
Uma mulher de 43 anos de idade, IMC = 32 kg/m², diabética tipo 2, vai ao pronto socorro referindo estar com ""hepatite"". Apresenta queixa de epigastralgia e dor em cólica em hipocôndrio direito, iniciadas há três dias, inicialmente com melhora parcial após uso de analgésicos comuns. Relata alguns episódios prévios nos últimos meses, em que não buscou atendimento médico. Há um dia, a dor piorou e ela notou que os olhos estavam mais amarelos e a urina mais escura, o que motivou a procura pela consulta. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, afebril, FR = 26 irpm, FC = 98 bpm, SpO2 = 99%, abdome flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio direito e sinal de Murphy negativo. Considerando esse caso clínico e com base nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. Hepatite aguda e colecistite aguda são as principais hipóteses diagnósticas.
Dor HD + icterícia + colúria + Murphy negativo → Sugere coledocolitíase/colangite, não colecistite aguda ou hepatite.
A presença de icterícia e colúria, associada a dor em hipocôndrio direito, sugere obstrução biliar, como na coledocolitíase ou colangite. O sinal de Murphy negativo afasta a colecistite aguda como principal hipótese, e a hepatite aguda não explicaria a dor em cólica e a icterícia obstrutiva.
A dor em hipocôndrio direito é uma queixa comum no pronto-socorro, com um amplo espectro de diagnósticos diferenciais. É crucial para o residente saber distinguir entre condições como colecistite aguda, coledocolitíase, colangite e hepatite, pois o manejo e o prognóstico variam significativamente. A história clínica detalhada, incluindo fatores de risco como obesidade e diabetes, e o exame físico são pilares para a suspeita diagnóstica. A presença de icterícia e colúria, como no caso apresentado, é um forte indicativo de obstrução biliar, direcionando a investigação para coledocolitíase ou colangite, e afastando a colecistite aguda como principal hipótese, especialmente com um sinal de Murphy negativo. A hepatite aguda, embora cause icterícia, geralmente não se manifesta com dor em cólica tão intensa e localizada, e os padrões enzimáticos seriam diferentes. A abordagem diagnóstica deve incluir exames laboratoriais para avaliar função hepática e biliar, além de exames de imagem, com a ultrassonografia abdominal sendo a primeira linha. O tratamento dependerá do diagnóstico final, podendo variar de colecistectomia a CPER para remoção de cálculos do ducto biliar comum.
A colecistite aguda tipicamente apresenta dor em hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy positivo, sem icterícia. A coledocolitíase, por sua vez, manifesta-se com dor em cólica, icterícia e colúria, e o sinal de Murphy costuma ser negativo.
O sinal de Murphy é positivo na colecistite aguda devido à inflamação da vesícula biliar. Em casos de coledocolitíase, a dor é mais visceral e não há inflamação direta da vesícula, resultando em Murphy negativo, apesar da dor em hipocôndrio direito.
Exames laboratoriais como bilirrubinas (direta e total), transaminases, fosfatase alcalina e gama-GT seriam essenciais. Ultrassonografia abdominal é o exame inicial de escolha, podendo ser complementada por colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) se houver forte suspeita de coledocolitíase.
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