HUSE - Hospital de Urgência de Sergipe Gov. João Alves Filho — Prova 2020
Paciente com 45 anos, fumante, diabética, hipertensa, em uso de medicação regular, apresenta dor recorrente em hipocôndrio direito, pós-alimentar, nos últimos dois anos. Desde ontem, encontra-se com dor constante irradiada para o dorso e icterícia. Ao exame do abdome, refere dor somente à palpação profunda do hipocôndrio direito. Os resultados de exames laboratoriais solicitados são os seguintes: Leucócitos = 8.400cél/mm3, sem desvio à esquerda; amilase = 130 mg/dl; lipase = 56 mg/dl; Bilirrubina total = 6,8 mg/dl (direta = 5,4 mg/dl). Qual o diagnóstico mais provável e o tratamento mais indicado?
Icterícia obstrutiva + dor biliar + amilase/lipase normais → Coledocolitíase = CPRE.
A presença de icterícia obstrutiva (bilirrubina direta elevada) e dor em hipocôndrio direito com irradiação para o dorso, sem elevação significativa de amilase e lipase, sugere fortemente coledocolitíase. A CPRE é o tratamento de escolha para a desobstrução das vias biliares.
A coledocolitíase, presença de cálculos no ducto colédoco, é uma complicação comum da colelitíase, afetando cerca de 10-15% dos pacientes. É uma condição potencialmente grave que pode levar a colangite, pancreatite biliar e cirrose biliar secundária se não tratada. O reconhecimento precoce é crucial para evitar complicações. O diagnóstico da coledocolitíase baseia-se na história clínica de dor biliar e icterícia, exames laboratoriais que mostram padrão colestático (bilirrubina direta elevada, fosfatase alcalina e gama-GT elevadas) e exames de imagem. A ultrassonografia abdominal é o exame inicial, mas a colangiorressonância (CPRM) ou a ultrassonografia endoscópica (USE) são mais sensíveis para detectar cálculos no colédoco. O tratamento padrão para coledocolitíase é a Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPRE), que permite a remoção endoscópica dos cálculos. Em casos selecionados ou falha da CPRE, a exploração cirúrgica das vias biliares pode ser necessária. Após a resolução da coledocolitíase, a colecistectomia é geralmente recomendada para prevenir recorrências e outras complicações da colelitíase.
A coledocolitíase manifesta-se tipicamente com dor em hipocôndrio direito ou epigástrio, icterícia (pele e olhos amarelados), colúria e acolia fecal. Pode haver náuseas e vômitos.
A CPRE é indicada para coledocolitíase quando há evidência de obstrução biliar, como icterícia, dilatação das vias biliares ou cálculos no colédoco, visando a remoção dos cálculos e desobstrução.
Na coledocolitíase, a elevação de amilase e lipase é ausente ou discreta, enquanto na pancreatite aguda biliar, essas enzimas estão significativamente elevadas (geralmente >3x o LSN). A icterícia é mais proeminente na coledocolitíase.
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