FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2021
Paciente de 64 anos de idade, masculino, hipertenso controlado, chega ao pronto socorro referindo dor em andar superior de abdome, sobretudo em hipocôndrio direito, relatando náuseas e alguns episódios de vômitos, além de relatar que, há cerca de 1 semana, sua urina ficou bastante escurecida e as fezes esbranquiçadas. Também notou os olhos e a pele amarelados. Ao Exame Físico, encontra-se estável, normocárdio, ictérico ++ / ++++, afebril, eupneico, normotenso, com abdome distendido com dor à palpação, sem sinais de peritonite. Apresenta amilase normal, exames laboratorias com discreta leucocitose e aumentos das bilirrubinas às custas de Bilirrubina Direta. Solicitado US de abdome total que revelou presença de cálculos na vesícula biliar com dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas com cálculo em porção distal do colédoco, sem sinais de colecistite aguda. Frente a esse caso clínico, qual seria a melhor conduta?
Icterícia obstrutiva + cálculo em colédoco sem colangite → CPRE + colecistectomia na mesma internação.
O paciente apresenta icterícia obstrutiva por coledocolitíase (cálculo em colédoco com dilatação de vias biliares). A CPRE com papilotomia é a conduta de escolha para remover o cálculo do colédoco. Uma vez desobstruída a via biliar e o paciente estável, a colecistectomia videolaparoscópica é indicada para remover a vesícula biliar e prevenir recorrências, idealmente na mesma internação.
A coledocolitíase, caracterizada pela presença de cálculos na via biliar principal (colédoco), é uma causa comum de icterícia obstrutiva e pode levar a complicações graves como colangite aguda e pancreatite biliar. O diagnóstico é frequentemente sugerido pela clínica (dor abdominal, icterícia, colúria, acolia fecal) e confirmado por exames de imagem como ultrassonografia, que pode evidenciar dilatação das vias biliares e o cálculo no colédoco. Exames laboratoriais tipicamente mostram aumento das bilirrubinas (predominantemente direta) e enzimas canaliculares. A fisiopatologia envolve a migração de cálculos da vesícula biliar para o colédoco, causando obstrução. O manejo da coledocolitíase depende da presença de complicações. Em pacientes estáveis, sem sinais de colangite aguda, a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) com papilotomia e extração do cálculo é o tratamento de escolha. Este procedimento endoscópico permite a desobstrução da via biliar de forma minimamente invasiva. Após a resolução da coledocolitíase, a colecistectomia (remoção da vesícula biliar) é indicada para prevenir a recorrência da formação de cálculos e sua migração para o colédoco. A colecistectomia videolaparoscópica é o método preferencial e, em muitos casos, pode ser realizada na mesma internação após a CPRE, garantindo um tratamento definitivo. A compreensão dessa sequência de tratamento é crucial para residentes de cirurgia geral e gastroenterologia.
Os sintomas clássicos incluem icterícia (olhos e pele amarelados), colúria (urina escura), acolia fecal (fezes esbranquiçadas), dor em hipocôndrio direito, náuseas e vômitos. Febre e calafrios podem indicar colangite associada.
A CPRE é o método de escolha por ser minimamente invasiva, permitindo a remoção endoscópica do cálculo do colédoco (com papilotomia) e a desobstrução da via biliar. É eficaz e evita uma cirurgia aberta para a via biliar principal em pacientes estáveis.
Após a remoção do cálculo do colédoco via CPRE, a colecistectomia (geralmente videolaparoscópica) é indicada para remover a vesícula biliar, que é a fonte dos cálculos, prevenindo a formação de novos cálculos e a recorrência da coledocolitíase. Idealmente, ambos os procedimentos são realizados na mesma internação.
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