UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Há 1 ano, mulher de 37 anos apresenta quadro de dor episódica, associado à alimentação, em hipocôndrio direito, com irradiação para o dorso. Procurou atendimento de urgência devido à dor mais intensa e de caráter constante, associada a náuseas e vômitos, no hipocôndrio direito. Ao exame físico, a paciente está orientada, corada e anictérica com os seguintes sinais vitais: FC = 108bpm; PA = 110 x 70mmHg; TAx = 37,4°C; SaO₂=97%. O exame abdominal mostrou peristalse normal, dor intensa à palpação no hipocôndrio direito associada à defesa muscular involuntária e descompressão dolorosa nessa topografia. Foram realizados exames laboratoriais que mostraram: Hto = 39%; Hb = 9,0; 19800 leucócitos /mm³ com 8% de bastões; amilase = 190 U/L; lipase = 90 U/L; AST = 28 U/L; ALT = 34 U/L. A ultrassonografia de abdomên apresentou vesícula sobredistendida, com parede espessada, contendo múltiplos cálculos e presença de pequena coleção perivesicular. Três meses depois da alta, a paciente retornou ao atendimento com queixas de desconforto abdominal em epigastro e hipocôndrio direito, associado à icterícia, colúria e acolia fecal. Realizou nova ultrassonografia abdominal que indicou dilatação da via biliar intra e extra-hepática (hepatocoledoco com 14mm) com presença de afilamento abrupto na porção distal do colédoco. Indique o diagnóstico mais provável.
Icterícia obstrutiva + história de colelitíase + dilatação de colédoco = Coledocolitíase.
A migração de cálculos da vesícula para o colédoco causa obstrução biliar mecânica, resultando na tríade de icterícia, colúria e acolia, com dilatação ductal a montante.
A coledocolitíase ocorre quando cálculos biliares passam da vesícula para o ducto colédoco. O quadro clínico é marcado por dor em hipocôndrio direito que evolui para icterícia de padrão obstrutivo (elevação de bilirrubina direta e enzimas canaliculares como FA e GGT). O diagnóstico baseia-se na clínica e exames de imagem. A ultrassonografia é o exame inicial, mas a colangiorressonância (CPRM) possui maior sensibilidade para cálculos pequenos. O tratamento definitivo geralmente requer a remoção do cálculo, preferencialmente por CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica), seguida de colecistectomia para evitar novos episódios.
Os sinais clássicos incluem icterícia (coloração amarelada de pele e mucosas), colúria (urina escura tipo 'chá mate' devido à bilirrubina direta) e acolia fecal (fezes claras por falta de estercobilina).
A ultrassonografia pode visualizar o cálculo diretamente no colédoco (embora a sensibilidade seja baixa na porção distal) e, mais frequentemente, demonstra sinais indiretos como a dilatação do colédoco (> 6-7mm) e das vias biliares intra-hepáticas.
A colecistite é a inflamação da vesícula biliar (geralmente por cálculo impactado no ducto cístico), apresentando dor e febre. A coledocolitíase é a presença de cálculo no colédoco, manifestando-se tipicamente com icterícia obstrutiva.
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