AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2020
Paciente internado por quadro de icterícia e dor em hipocôndrio direito com três dias de evolução, realiza ultrassonografia de abdome que mostra dilatação do ducto biliar e coledocolitíase. Na história pregressa, o paciente informa ter sido submetido a colecistectomia convencional há 12 anos. Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo. I) São considerados cálculos primários de colédoco aqueles encontrados num período de até dois anos após a colecistectomia. II) O tratamento ideal para este paciente consiste em uma esfincterotomia endoscópica com extração dos cálculos realizada através de laparoscopia. III) Os achados laboratoriais esperados para este paciente incluem um aumento de gama GT, fosfatase alcalina e bilirrubina à custa da fração direta. IV) Este cálculo pode ser considerado secundário de colédoco e por isto seu tratamento consiste no uso prolongado de ácido ursodesoxicólico. Estão corretas as assertivas:
Coledocolitíase pós-colecistectomia → icterícia, dor, ↑ FA/GGT/Bili direta.
Pacientes com colecistectomia prévia podem desenvolver coledocolitíase primária (formada no ducto) ou residual (migrada da vesícula antes da cirurgia). A distinção temporal (até 2 anos vs. após 2 anos) é usada para diferenciar, embora algumas definições possam variar. A obstrução biliar leva a elevação de marcadores colestáticos.
A coledocolitíase, ou presença de cálculos no ducto biliar comum, é uma condição comum que pode levar a complicações graves como colangite e pancreatite aguda. É fundamental para residentes compreenderem sua apresentação clínica, especialmente em pacientes com história de colecistectomia, onde a etiologia pode ser primária (formação de novo no ducto) ou secundária (migração da vesícula). A distinção temporal após a colecistectomia é um ponto de debate, com a maioria das fontes considerando cálculos encontrados até 2 anos como residuais (secundários) e após 2 anos como primários. O diagnóstico da coledocolitíase é baseado na clínica (dor em hipocôndrio direito, icterícia), exames laboratoriais e de imagem. Laboratorialmente, espera-se elevação de enzimas colestáticas como gama GT e fosfatase alcalina, além de bilirrubina total às custas da fração direta (conjugada), indicando obstrução biliar. A ultrassonografia de abdome é o exame inicial, podendo mostrar dilatação do ducto biliar e, por vezes, os cálculos. O tratamento padrão-ouro para coledocolitíase sintomática é a remoção dos cálculos, sendo a CPRE o método de escolha devido à sua eficácia e menor invasividade. A esfincterotomia endoscópica, seguida da extração dos cálculos com balão ou cesta, é o procedimento mais comum. O ácido ursodesoxicólico tem um papel limitado no tratamento de cálculos já formados no colédoco, sendo mais utilizado na profilaxia ou dissolução de cálculos de colesterol na vesícula.
Os sinais e sintomas incluem icterícia, dor em hipocôndrio direito, febre (se houver colangite), náuseas e vômitos. A história de colecistectomia prévia é crucial para a investigação.
Cálculos secundários são aqueles que migram da vesícula biliar e são mais comuns em pacientes com vesícula intacta ou em até 2 anos após colecistectomia (residuais). Cálculos primários se formam de novo no ducto biliar, geralmente após 2 anos da colecistectomia, associados a estase ou infecção.
O tratamento de escolha para coledocolitíase é a remoção dos cálculos, geralmente por CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) com esfincterotomia e extração. Em casos selecionados, pode-se optar por exploração cirúrgica.
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