UnB/HUB - Hospital Universitário de Brasília (DF) — Prova 2020
Paciente de sessenta e oito anos de idade, tabagista, procurou atendimento médico com quadro de colestase iniciado havia duas semanas. Apresentava icterícia, colúria, acolia e prurido generalizado, além de perda ponderal de 4 kg desde o início das queixas. No exame físico, constataram-se icterícia 3+/4+ e tumoração palpável arredondada e indolor, no quadrante superior direito do abdome. No que se refere a esse caso clínico, julgue o item subsecutivo. Se a hipótese diagnóstica principal for coledocolitíase, o exame mais indicado para a confirmação do diagnóstico é a tomografia computadorizada de abdome.
Vesícula palpável e indolor (Courvoisier) + Icterícia = Neoplasia distal; USG/CPRM são superiores à TC para cálculos.
A coledocolitíase é melhor avaliada por USG (triagem) e CPRM ou Ecoendoscopia (confirmação). A TC tem baixa sensibilidade para cálculos biliares, sendo mais útil na avaliação de massas pancreáticas.
A abordagem diagnóstica da icterícia obstrutiva exige a diferenciação entre causas benignas (como a coledocolitíase) e malignas (neoplasias periampulares). O quadro clínico de perda ponderal, icterícia progressiva e vesícula de Courvoisier direciona o raciocínio para malignidade. No entanto, independentemente da suspeita, a escolha do método de imagem deve respeitar a sensibilidade técnica. Enquanto a ultrassonografia abdominal é o exame inicial para avaliar dilatação de vias biliares, a confirmação da etiologia obstrutiva por cálculos depende de métodos que visualizem o conteúdo ductal com precisão. A Tomografia Computadorizada, embora útil para o estadiamento de tumores, falha frequentemente na identificação de cálculos biliares. Portanto, para a hipótese de coledocolitíase, a Colangiorressonância ou a Ecoendoscopia são as escolhas corretas antes de qualquer intervenção terapêutica como a CPRE.
A Tomografia Computadorizada (TC) apresenta baixa sensibilidade (cerca de 25-50%) para a detecção de cálculos nas vias biliares, pois muitos cálculos são compostos de colesterol e possuem densidade semelhante à da bile (isodensos), tornando-os invisíveis ao método. A TC é excelente para avaliar complicações e massas tumorais, mas para cálculos, a Ultrassonografia (USG) como triagem e a Colangiorressonância (CPRM) ou Ecoendoscopia como confirmação são os padrões-ouro.
O sinal de Courvoisier-Terrier é a presença de uma vesícula biliar palpável e indolor em um paciente com icterícia obstrutiva. Ele sugere fortemente que a causa da obstrução é uma neoplasia distal ao ducto cístico (como câncer de cabeça de pâncreas ou tumor de ampola de Vater), e não cálculos. Na coledocolitíase crônica, a vesícula costuma estar fibrótica e murcha devido a inflamações prévias, não sendo palpável.
A Colangiorressonância (CPRM) é um exame não invasivo com alta sensibilidade e especificidade para detectar cálculos no colédoco, sendo excelente para pacientes com risco intermediário. A Ecoendoscopia (EUS) é ainda mais sensível para cálculos pequenos (< 5mm) e micromicrolitíase, sendo superior à CPRM em alguns cenários. Ambos evitam a realização desnecessária da CPRE, que é um procedimento invasivo e com riscos de complicações como pancreatite.
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