Coledocolitíase: Diagnóstico e Manejo com CPRE

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2021

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 38 anos, dá entrada no pronto atendimento com quadro de dor tipo cólica em HipocondrioDireito, bastante intensa, associada a vômitos, há 8 horas, sendo internada para analgesia e investigação diagnóstica. Refere episódios prévios de menor intensidade nos últimos meses, associados a alimentação rica em gordura. Evoluiu com melhora do quadro doloroso e dos vômitos, porém iniciou icterícia no segundo dia de internação hospitalar. Não apresentou febre.Neste momento, seu abdome é plano, flácido, indolor à palpação. Assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Apesar da ressonância magnética estar indicada para a definição etiológica do caso, a CPRE provavelmente teria papel tanto diagnóstico como terapêutico.
2. B) Esperamos observar elevados níveis séricos de transaminases e bilirrubina não conjugada no perfil laboratorial desta paciente.
3. C) O quadro doloroso inicial complicado pela icterícia indica drenagem cirúrgica das vias biliares em caráter de urgência pelo risco de colangite supurativa aguda.
4. D) A evolução com icterícia contraindica a abordagem laparoscópica no tratamento desta paciente.

Pérola Clínica

Cólica biliar + icterícia sem febre = Coledocolitíase → RM para diagnóstico, CPRE para diagnóstico e tratamento.

Resumo-Chave

A icterícia que se desenvolve após um quadro de cólica biliar, na ausência de febre e dor intensa, é altamente sugestiva de coledocolitíase. A colangiorressonância (RM) é o exame de escolha para confirmar a presença de cálculos na via biliar, e a CPRE é a abordagem preferencial para remoção dos cálculos.

Contexto Educacional

A coledocolitíase é a presença de cálculos na via biliar comum, geralmente migrados da vesícula biliar. É uma complicação comum da colelitíase e pode levar a quadros de dor abdominal tipo cólica, icterícia obstrutiva, colangite aguda e pancreatite biliar. A apresentação clínica varia desde assintomática até quadros graves. No caso descrito, a história de cólica biliar seguida de icterícia, sem febre ou sinais de peritonite, é altamente sugestiva de coledocolitíase com obstrução biliar. A ausência de febre afasta uma colangite aguda grave no momento, mas a icterícia indica a necessidade de desobstrução da via biliar. O diagnóstico é feito por exames de imagem, sendo a ultrassonografia abdominal o exame inicial, mas a colangiorressonância (RM) é o padrão-ouro para visualizar os cálculos na via biliar. A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é a principal modalidade terapêutica, permitindo a remoção dos cálculos e a desobstrução da via biliar, além de ter um papel diagnóstico em casos selecionados. A colecistectomia laparoscópica para a colelitíase subjacente é geralmente realizada após a resolução da coledocolitíase.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas clássicos da coledocolitíase?

A coledocolitíase manifesta-se tipicamente com dor em cólica no hipocôndrio direito, que pode irradiar para o dorso, associada a náuseas, vômitos e, se houver obstrução prolongada, icterícia e colúria.

Por que a CPRE é indicada na coledocolitíase?

A CPRE é indicada na coledocolitíase porque permite tanto o diagnóstico direto da presença de cálculos na via biliar comum quanto o tratamento terapêutico, através da papilotomia e extração dos cálculos, aliviando a obstrução.

Como a colangiorressonância se diferencia da CPRE no diagnóstico de coledocolitíase?

A colangiorressonância (RM) é um exame não invasivo de alta sensibilidade e especificidade para detectar cálculos na via biliar, sendo preferível para o diagnóstico inicial. A CPRE, por ser invasiva, é geralmente reservada para casos onde há alta suspeita e necessidade de intervenção terapêutica.

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