MedEvo Simulado — Prova 2026
Sr. Waldir, 58 anos, procura atendimento médico com quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito e epigástrio há 3 dias, associada a icterícia progressiva, colúria e acolia fecal. Ao exame físico, apresenta-se ictérico (3+/4+), afebril, com abdome doloroso à palpação profunda em região superior, porém sem sinais de peritonite e com sinal de Murphy negativo. Os exames laboratoriais revelam Bilirrubina Total de 5,8 mg/dL (Bilirrubina Direta: 4,5 mg/dL), Fosfatase Alcalina e Gama-GT significativamente elevadas, e transaminases com leve aumento. A ultrassonografia de abdome demonstra vesícula biliar com múltiplos cálculos em seu interior e via biliar principal (colédoco) dilatada, medindo 11 mm, com suspeita de imagem hiperecogênica em seu terço distal, embora prejudicada pelo gás intestinal. Considerando a principal hipótese diagnóstica e a necessidade de desobstrução da via biliar, a conduta mais adequada é:
Icterícia obstrutiva + Colédoco > 6mm + Cálculo visível → CPRE diagnóstica e terapêutica.
Em pacientes com alta probabilidade de coledocolitíase (icterícia e imagem sugestiva), a CPRE é o padrão-ouro por permitir diagnóstico e tratamento simultâneo.
A coledocolitíase ocorre pela migração de cálculos da vesícula biliar para o ducto colédoco (secundária) ou, mais raramente, pela formação in situ (primária). O quadro clínico clássico envolve icterícia de padrão obstrutivo, com elevação predominante de bilirrubina direta e enzimas canaliculares (FA e GGT). A ultrassonografia é o exame inicial, mas possui sensibilidade limitada para o colédoco distal devido à interposição de gases intestinais. A estratificação de risco da ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) orienta a propedêutica: pacientes de alto risco seguem para CPRE; risco intermediário para CPRM ou ecoendoscopia; e baixo risco para colecistectomia direta. A CPRE é um procedimento endoscópico intervencionista que permite a papilotomia e a extração de cálculos, sendo essencial para prevenir complicações graves como colangite supurativa e pancreatite biliar.
Os critérios de alta probabilidade (ASGE) incluem a presença de cálculo na via biliar principal visualizado por ultrassonografia, bilirrubina total > 4 mg/dL associada a colédoco dilatado (> 6 mm), ou quadro clínico de colangite aguda. Nestes casos, a conduta preferencial é a CPRE direta, sem necessidade de exames diagnósticos adicionais como CPRM ou ecoendoscopia, visando a desobstrução imediata da via biliar.
A Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM) é indicada quando há probabilidade intermediária de coledocolitíase (ex: colédoco dilatado sem cálculo visível e bilirrubinas entre 1,8 e 4 mg/dL). Por ser um exame não invasivo e puramente diagnóstico, evita os riscos inerentes à CPRE, como pancreatite pós-procedimento, em pacientes que podem não ter cálculos residuais na via biliar.
Após a limpeza da via biliar principal via CPRE, o paciente deve ser submetido à colecistectomia videolaparoscópica, preferencialmente na mesma internação. Isso previne novos episódios de migração de cálculos, colecistite ou pancreatite biliar, tratando a fonte primária da litíase.
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