HM São José - Hospital Municipal de São José (SC) — Prova 2021
Mulher, 50 anos de idade, hígida, apresenta dor em hipocôndrio direito, insidiosa, de moderada intensidade, associada a náuseas e vômitos, há 12 horas. Nega sintomas prévios. Exame físico: febril (38,2°C), presença de calafrios, fáceis de dor, ictérica 2+/4+, acianótica, FC 100 bpm, PA 140/90 mmHg, abdome: RHA presentes e diminuídos, abdome globoso, com dor superficial e profunda em hipocôndrio direito e epigástrio, descompressão brusca negativa. Exames laboratoriais: leucocitose 18.000/mm3; TGO, TGP, amilase e lipase normais. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor HD + febre + icterícia (Tríade de Charcot) + leucocitose + TGO/TGP/amilase/lipase normais = Coledocolitíase.
A apresentação clínica com dor em hipocôndrio direito, febre, calafrios e icterícia, associada à leucocitose e enzimas hepáticas e pancreáticas normais, é altamente sugestiva de coledocolitíase, que pode evoluir para colangite aguda. A descompressão brusca negativa afasta peritonite difusa, mas não exclui processo inflamatório local.
A coledocolitíase refere-se à presença de cálculos no ducto biliar comum (colédoco), sendo uma das complicações mais frequentes da colelitíase. É uma condição clinicamente relevante devido ao risco de obstrução biliar, que pode levar a icterícia obstrutiva, colangite aguda (infecção das vias biliares) e pancreatite biliar. A epidemiologia está ligada à colelitíase, sendo mais comum em mulheres, multíparas e com idade avançada. O quadro clínico típico da coledocolitíase inclui dor em hipocôndrio direito ou epigástrio, que pode ser insidiosa ou em cólica, associada a náuseas e vômitos. A presença de febre, calafrios e icterícia (Tríade de Charcot) é altamente sugestiva de colangite aguda, uma emergência médica. Os exames laboratoriais são cruciais: leucocitose indica processo inflamatório/infeccioso. A icterícia é confirmada pela elevação das bilirrubinas (principalmente direta) e fosfatase alcalina. O fato de TGO, TGP, amilase e lipase estarem normais na questão é um ponto chave, pois afasta pancreatite aguda e sugere que a obstrução biliar não está causando dano hepatocelular significativo ou inflamação pancreática neste momento, mas sim uma obstrução pura. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem, como ultrassonografia abdominal, que pode mostrar dilatação do colédoco e, por vezes, o cálculo. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é o método não invasivo de escolha para visualizar as vias biliares. O tratamento da coledocolitíase é a remoção dos cálculos do colédoco, geralmente realizada por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), seguida de colecistectomia para prevenir recorrências. Em casos de colangite aguda, a drenagem biliar de emergência é prioritária.
A Tríade de Charcot é composta por dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia. Ela é um sinal clássico de colangite aguda, que é uma complicação da coledocolitíase.
Na coledocolitíase, espera-se elevação de bilirrubinas (principalmente direta) e fosfatase alcalina, com TGO/TGP que podem estar normais ou discretamente elevadas. Na colecistite aguda não complicada, as bilirrubinas e enzimas hepáticas podem ser normais ou ter elevações leves, e a icterícia é menos comum.
Após a suspeita clínica e laboratorial, o próximo passo é a confirmação por imagem, geralmente ultrassonografia abdominal, que pode mostrar dilatação das vias biliares e, por vezes, o cálculo no colédoco. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) são exames mais específicos.
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