Estratificação de Risco na Coledocolitíase: Conduta

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Letícia, uma paciente de 52 anos, procura atendimento médico com queixa de dor tipo cólica em hipocôndrio direito há 48 horas, associada a náuseas e um episódio de vômito. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, discretamente ictérica (1+/4+), com abdômen plano, ruídos hidroaéreos presentes e dor à palpação profunda em hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal e sinal de Murphy negativo. Os exames laboratoriais revelam: Hemoglobina 13,2 g/dL, Leucócitos 8.400/mm³, Bilirrubina Total 3,2 mg/dL (Bilirrubina Direta 2,5 mg/dL), Fosfatase Alcalina 240 U/L (valor de referência: até 120 U/L), Gama-GT 310 U/L (valor de referência: até 40 U/L), AST 72 U/L e ALT 88 U/L. A ultrassonografia de abdômen superior demonstra vesícula biliar de paredes finas contendo múltiplos cálculos milimétricos, ducto colédoco com diâmetro de 8 mm em toda a sua extensão, sem evidência de imagens hiperecogênicas ou sombra acústica em seu interior. O ducto pancreático principal apresenta calibre preservado. Com base nos critérios de estratificação de risco para coledocolitíase, o próximo passo mais adequado para esta paciente é:

Alternativas

1. A) Tomografia computadorizada de abdômen com contraste venoso e protocolo para vias biliares.
2. B) Realização de colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM).
3. C) Encaminhamento para colecistectomia videolaparoscópica sem propedêutica adicional da via biliar.
4. D) Realização de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).

Pérola Clínica

Risco intermediário de coledocolitíase (colédoco > 6mm ou labs alterados) → Solicitar CPRM ou Ecoendoscopia.

Resumo-Chave

Pacientes com evidência indireta de cálculos na via biliar (dilatação ou exames laboratoriais alterados) sem visualização direta do cálculo no USG entram no grupo de risco intermediário, exigindo exames de imagem mais sensíveis antes de procedimentos invasivos.

Contexto Educacional

A abordagem da coledocolitíase evoluiu para minimizar o uso desnecessário da CPRE, que possui taxas de complicações como pancreatite pós-CPRE (5-10%). A ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) estratifica os pacientes em risco baixo, intermediário e alto. Pacientes de risco intermediário, como o caso clínico apresentado (colédoco de 8mm e bilirrubinas alteradas, mas sem cálculo visível), devem ser submetidos à Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM) ou Ultrassonografia Endoscópica (EUS). Se o cálculo for confirmado, procede-se à CPRE ou exploração cirúrgica. O tratamento definitivo para a colelitíase sintomática associada permanece sendo a colecistectomia videolaparoscópica.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios de alto risco para coledocolitíase?

Os critérios de alto risco (preditor muito forte) incluem a visualização do cálculo no colédoco pelo USG, bilirrubina total > 4 mg/dL ou clínica de colangite ascendente.

Quando indicar a CPRM em vez da CPRE?

A CPRM é indicada no risco intermediário (colédoco > 6mm, exames hepáticos alterados ou idade > 55 anos). A CPRE é reservada para o risco alto, pois é um método terapêutico e invasivo.

Qual a importância do diâmetro do colédoco no USG?

Um colédoco com diâmetro superior a 6 mm é um preditor forte de obstrução, mas isoladamente não confirma a presença de cálculo, necessitando de correlação com a bilirrubina e outros exames.

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