MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 58 anos procura o pronto-atendimento com história de dor em cólica no hipocôndrio direito há 24 horas, associada a colúria. O paciente foi submetido a uma colecistectomia videolaparoscópica há três anos por colelitíase sintomática, sem intercorrências no pós-operatório. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, afebril, com discreta icterícia cutâneo-mucosa e abdome indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais revelam: Bilirrubina Total de 2,8 mg/dL (Bilirrubina Direta de 2,1 mg/dL), Fosfatase Alcalina de 280 U/L (Referência: 40-130 U/L), GGT de 310 U/L (Referência: 10-60 U/L), TGO de 65 U/L e TGP de 78 U/L. Uma ultrassonografia de abdome superior demonstra colédoco com calibre de 10 mm, porém sem evidência de cálculos em seu interior. Com base na estratificação de risco para coledocolitíase, a conduta mais adequada para este paciente é:
Risco intermediário de coledocolitíase (colédoco >6mm ou enzimas ↑) → Solicitar CPRM ou Ecoendoscopia.
Pacientes com preditores moderados de coledocolitíase, como dilatação do colédoco e alteração de enzimas hepáticas sem icterícia franca (BT <4), devem ser avaliados com exames não invasivos antes de procedimentos terapêuticos.
A abordagem da coledocolitíase evoluiu para minimizar o uso desnecessário de métodos invasivos. A estratificação de risco baseia-se em dados clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos. Pacientes pós-colecistectomia que apresentam dor biliar e dilatação de via biliar, mas com bilirrubinas moderadamente elevadas, enquadram-se no risco intermediário. A Colangiorressonância Magnética (CPRM) possui alta sensibilidade e especificidade para detecção de cálculos no colédoco, sendo o exame de escolha para evitar a CPRE diagnóstica.
Os critérios de alto risco (probabilidade >50%) que justificam a CPRE direta incluem a presença de cálculo visualizado na ultrassonografia, bilirrubina total acima de 4 mg/dL ou a presença de colangite ascendente clínica. Nesses casos, o benefício da intervenção imediata supera os riscos do procedimento invasivo, pois a probabilidade de encontrar e remover um cálculo é elevada, tratando a obstrução e prevenindo complicações graves como pancreatite biliar.
O risco intermediário (10-50%) é definido por preditores como: idade superior a 55 anos, colédoco dilatado na ultrassonografia (>6 mm com vesícula ou >10 mm pós-colecistectomia) ou exames bioquímicos hepáticos alterados (TGO/TGP, FA ou GGT) na ausência de hiperbilirrubinemia acentuada. Para esses pacientes, a conduta padrão é a realização de exames confirmatórios menos invasivos, como a Colangiorressonância (CPRM) ou a Ecoendoscopia (EUS).
A CPRE é um procedimento invasivo associado a complicações significativas, como pancreatite pós-CPRE (incidência de 3-10%), sangramento, perfuração duodenal e colangite. Portanto, sua indicação deve ser reservada para casos com alta probabilidade diagnóstica ou confirmação prévia por métodos menos invasivos, evitando submeter pacientes sem cálculos na via biliar a riscos desnecessários.
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