HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2019
Uma paciente de 34 anos de idade apresenta dor em hipocôndrio direito de início há seis meses, que piora com a ingestão de alimentos gordurosos. Relata ter apresentado dois episódios de icterícia, acompanhando a dor. Procurou serviço médico, encontrando- se em bom estado geral, anictérica, hidratada, afebril, com abdome plano, flácido e pouco doloroso à palpação de hipocôndrio direito. Realizou ultrassom de abdome, que mostrou múltiplas imagens calculosas no interior da vesícula biliar, com vias biliares dentro dos limites da normalidade. Apresentava bilirrubinas totais de 0,8 mg/dL (normal até 1), fosfatase alcalina de 322 U/L (normal até 187) e gamaglutamiltransferase de 188 U/L (normal até 41). Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a melhor opção para a paciente.
Colelitíase + icterícia prévia + FA/GGT elevadas → suspeita de coledocolitíase intermitente. Colangioressonância para confirmar.
Apesar do ultrassom normal para vias biliares, a história de icterícia e a elevação de enzimas colestáticas (FA e GGT) sugerem obstrução biliar, provavelmente por cálculo migratório. A colangioressonância é o exame não invasivo de escolha para avaliar o colédoco e confirmar a presença de coledocolitíase antes de qualquer intervenção cirúrgica.
A colelitíase sintomática é uma condição comum, mas a complicação de coledocolitíase (cálculos no ducto biliar comum) exige atenção especial. A migração de cálculos da vesícula biliar para o colédoco pode causar obstrução biliar, levando a icterícia, colangite ou pancreatite biliar, condições que podem ser graves e até fatais se não tratadas adequadamente. A suspeita clínica é crucial, baseada na história de dor biliar, icterícia prévia e alterações laboratoriais. O diagnóstico da coledocolitíase é fundamental para o planejamento terapêutico. Enquanto o ultrassom abdominal é excelente para detectar cálculos na vesícula, sua sensibilidade para cálculos no colédoco é limitada. A colangioressonância (CPRM) surge como o exame de imagem não invasivo de escolha, oferecendo alta acurácia na detecção de cálculos e na avaliação da anatomia das vias biliares. A elevação de fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase, mesmo com bilirrubinas normais, é um forte indicativo de colestase e deve alertar para a necessidade de investigação mais aprofundada. O tratamento da coledocolitíase geralmente envolve a remoção endoscópica dos cálculos via colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), seguida ou concomitante à colecistectomia videolaparoscópica para remover a fonte dos cálculos. O reconhecimento precoce e a abordagem diagnóstica correta são essenciais para prevenir complicações e garantir um desfecho favorável para o paciente, sendo um tema recorrente em provas de residência médica.
A coledocolitíase deve ser suspeitada em pacientes com colelitíase que apresentam dor biliar associada a icterícia, colúria, acolia fecal, febre com calafrios (colangite) ou elevação persistente de enzimas colestáticas como fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase.
A colangioressonância (CPRM) é um método não invasivo e altamente sensível e específico para visualizar as vias biliares intra e extra-hepáticas, identificando cálculos, estenoses ou outras obstruções no colédoco sem a necessidade de contraste iodado ou radiação ionizante.
A conduta inicial envolve a investigação diagnóstica com colangioressonância para confirmar a presença e localização do cálculo. Uma vez confirmada, a remoção do cálculo do colédoco, geralmente por CPRE, deve preceder ou ser realizada concomitantemente à colecistectomia.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo