UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2024
Assinale a alternativa que preenche, correta e respectivamente, as lacunas do parágrafo abaixo.Paciente masculino, de 58 anos, com obesidade (IMC de 32,4 kg/m²), procurou a Emergência por dor no hipocôndrio direito irradiada para o dorso (intensidade 8/10), associada a colúria e acolia, quadro iniciado há 6 horas. Informou ter tomado paracetamol (750 mg) e escopolamina (10 mg), por via oral, sem melhora. Negou febre, prurido ou emagrecimento. À admissão, encontrava-se com temperatura axilar de 36,8ºC, pressão arterial de 156/92 mmHg e saturação de oxigênio de 97% à oximetria de pulso em ar ambiente. Ao exame físico, apresentava mucosas ictéricas e dor somente à palpação profunda do quadrante superior direito do abdômen, sem interrupção da inspiração durante essa manobra. O quadro clínico é sugestivo de .........., tendo sido solicitada avaliação diagnóstica com exames de imagem, como colangiorressonância magnética, ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada de abdômen (conforme disponibilidade local) e indicado tratamento inicial, ainda na Emergência, com .......... .
Dor QSD + Icterícia + Colúria/Acolia, sem febre/Murphy → Coledocolitíase. Analgesia IV é inicial; ATB só com sinais de colangite.
O quadro clínico de dor em hipocôndrio direito irradiada para o dorso, associada a icterícia, colúria e acolia, sem febre ou sinal de Murphy, é altamente sugestivo de coledocolitíase (cálculo no ducto biliar comum). O tratamento inicial na emergência foca na analgesia intravenosa, reservando a antibioticoterapia para casos com sinais de colangite (febre, calafrios).
A coledocolitíase, caracterizada pela presença de cálculos no ducto biliar comum (colédoco), é uma causa comum de dor abdominal aguda e icterícia obstrutiva. É uma condição que exige reconhecimento e manejo adequados na emergência, pois pode evoluir para complicações graves como colangite aguda e pancreatite biliar. O paciente típico apresenta dor em hipocôndrio direito, que pode irradiar para o dorso, associada a sintomas de obstrução biliar como icterícia, colúria (urina escura devido à bilirrubina conjugada) e acolia (fezes claras pela ausência de pigmentos biliares). A ausência de febre e de sinal de Murphy (dor à palpação do ponto cístico durante a inspiração profunda) ajuda a diferenciá-la de colangite e colecistite aguda, respectivamente. O diagnóstico é inicialmente clínico e laboratorial, com elevação de bilirrubinas (predominantemente direta), fosfatase alcalina e gama-GT. Exames de imagem são cruciais, sendo a ultrassonografia abdominal o primeiro passo, mas a colangiorressonância magnética (CPRM) é o padrão-ouro não invasivo para confirmar a presença e localização dos cálculos no colédoco. O tratamento inicial na emergência foca no alívio da dor com analgesia intravenosa. A antibioticoterapia empírica é reservada para casos em que há evidência de infecção das vias biliares, ou seja, colangite aguda, manifestada por febre, calafrios e, em casos graves, hipotensão e alteração do estado mental (tríade de Charcot ou pêntade de Reynolds). Para residentes, é vital saber diferenciar a coledocolitíase não complicada da colangite, pois o manejo difere significativamente. Enquanto a coledocolitíase requer analgesia e investigação para desobstrução eletiva ou urgente (CPRE), a colangite é uma emergência infecciosa que exige antibioticoterapia imediata e descompressão biliar urgente. O conhecimento desses detalhes é fundamental para a tomada de decisão clínica e para o sucesso em provas de residência, que frequentemente abordam o manejo de emergências abdominais.
A coledocolitíase manifesta-se tipicamente com dor em hipocôndrio direito, que pode irradiar para o dorso ou escápula. Frequentemente, há icterícia (pele e olhos amarelados), colúria (urina escura) e acolia (fezes claras), indicando obstrução biliar. Náuseas e vômitos também são comuns. A ausência de febre e sinal de Murphy ajuda a diferenciá-la de colangite e colecistite aguda, respectivamente.
A antibioticoterapia é indicada na coledocolitíase somente se houver sinais de colangite aguda, que é a infecção das vias biliares. A tríade de Charcot (dor em hipocôndrio direito, icterícia e febre) ou a pêntade de Reynolds (tríade de Charcot mais hipotensão e alteração do estado mental) são indicativos claros de colangite, que exige antibioticoterapia empírica de amplo espectro intravenosa e descompressão biliar urgente.
A ultrassonografia abdominal é o exame inicial, podendo mostrar dilatação das vias biliares e, por vezes, o cálculo no colédoco. No entanto, a colangiorressonância magnética (CPRM) é o exame de escolha para confirmar a presença de cálculos no ducto biliar comum, sendo não invasiva e com alta sensibilidade e especificidade. A tomografia computadorizada também pode ser utilizada, mas é menos sensível para cálculos biliares pequenos.
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