UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024
Mulher, 75 anos, com colelitíase, foi submetida a colecistectomia videolaparoscópica. No intraoperatório, observou-se dilatação de vias biliares, consequentemente se realizou uma colangiografia que evidenciou colédoco de 3cm contendo cálculo de cerca de 2cm em seu interior. A seguir, a conduta mais adequada é realizar colecistectomia e:
Coledocolitíase + colédoco dilatado + cálculo grande (>1,5cm) → anastomose biliodigestiva ou coledocotomia com T-tube. CPRE pós-operatória para cálculos menores.
A presença de coledocolitíase com colédoco muito dilatado (3cm) e cálculo grande (2cm) no intraoperatório de colecistectomia sugere uma doença biliar crônica e complexa. Nesses casos, a simples retirada do cálculo (coledocotomia) pode não ser suficiente para prevenir estenoses ou recorrências, sendo a anastomose biliodigestiva (geralmente coledocoduodenostomia ou hepaticojejunostomia em Y de Roux) uma opção mais definitiva para garantir o fluxo biliar.
A colelitíase é uma condição comum, e a colecistectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados. No entanto, a presença de cálculos no ducto biliar comum (coledocolitíase) pode complicar o quadro, exigindo uma abordagem específica. A colangiografia intraoperatória é uma ferramenta diagnóstica essencial para identificar a coledocolitíase e avaliar a anatomia biliar durante a cirurgia. Quando a coledocolitíase é identificada, a conduta depende de fatores como o tamanho do cálculo, o grau de dilatação do colédoco, a presença de múltiplos cálculos e a experiência do cirurgião. Para cálculos pequenos e colédoco não muito dilatado, a extração por via laparoscópica (coledocotomia com exploração do ducto biliar) ou a CPRE pós-operatória podem ser opções. No entanto, em casos de colédoco muito dilatado (como 3cm) e cálculo grande (2cm), a simples retirada pode não ser suficiente, e o risco de estenose ou recorrência é maior. Nessas situações complexas, a confecção de uma anastomose biliodigestiva, como uma coledocoduodenostomia ou hepaticojejunostomia em Y de Roux, é frequentemente a melhor opção. Este procedimento cria uma comunicação ampla e permanente entre o ducto biliar e o intestino, garantindo o livre fluxo da bile, prevenindo a estase e a formação de novos cálculos, e minimizando o risco de complicações futuras. É uma solução mais definitiva para a doença biliar complexa.
Sinais incluem dilatação das vias biliares intraoperatória, história prévia de icterícia ou pancreatite biliar, elevação de enzimas hepáticas e bilirrubinas, e achados na ultrassonografia pré-operatória. A colangiografia intraoperatória confirma o diagnóstico.
A anastomose biliodigestiva é indicada em casos de coledocolitíase complexa, com colédoco muito dilatado, múltiplos cálculos, cálculos grandes, estenoses biliares ou quando há risco elevado de recorrência ou dificuldade de acesso endoscópico futuro.
A coledocotomia é a incisão do ducto biliar comum para retirada do cálculo, podendo ser seguida de fechamento primário ou colocação de dreno de Kehr. A anastomose biliodigestiva cria uma comunicação permanente entre o ducto biliar e o intestino (geralmente duodeno ou jejuno), desviando o fluxo biliar e prevenindo a estase e formação de novos cálculos, sendo uma solução mais definitiva para casos complexos.
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