UFGD/HU - Hospital Universitário de Dourados (MS) — Prova 2021
Paciente de 55 anos de idade, sexo feminino, evoluiu com prurido, colúria, hipocolia fecal, dor no hipocôndrio direito e icterícia há 10 dias. Os exames laboratoriais demonstraram padrão colestático e a ultrassonografia abdominal confirmou dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, com provável cálculo impactado no colédoco distal. Essa paciente já fora submetida à Gastrectomia total DII com reconstrução em Y de Roux e Colecistectomia há 5 anos por neoplasia de corpo gástrico.Como indicação terapêutica definitiva para o caso apresentado, qual a conduta correta?
Y-de-Roux + Coledocolitíase distal → Derivação biliodigestiva (CPRE é tecnicamente difícil).
Em pacientes com anatomia alterada por reconstrução em Y-de-Roux, o acesso endoscópico à papila é complexo, tornando a derivação biliodigestiva a conduta definitiva.
O manejo da via biliar em pacientes com cirurgias gástricas prévias exige conhecimento anatômico detalhado. A impactação de cálculos no colédoco distal em pacientes com Y-de-Roux representa um desafio técnico onde a cirurgia aberta ou laparoscópica para derivação biliodigestiva frequentemente supera as limitações da endoscopia convencional, oferecendo uma solução definitiva e segura para a colestase extra-hepática.
A reconstrução em Y de Roux, especialmente após gastrectomia total, cria um trajeto longo e tortuoso entre o esôfago e a papila duodenal, passando pela alça alimentar e alça biliopancreática. Os duodenoscópios convencionais não possuem comprimento suficiente para alcançar a papila, e a angulação na anastomose entero-entérica dificulta a progressão, exigindo enteroscopia assistida por balão ou técnicas laparoscópicas/percutâneas híbridas, que nem sempre estão disponíveis.
A derivação biliodigestiva (como a coledocoduodenostomia ou coledocojejunostomia) resolve definitivamente a obstrução biliar ao criar uma nova comunicação entre a via biliar e o trato digestivo. Em pacientes com cálculos impactados e anatomia alterada que impede o acesso retrógrado, a cirurgia garante a drenagem biliar eficaz, trata a causa base e previne recorrências de colangite ou pancreatite biliar.
A drenagem biliar trans-hepática percutânea (DBTP) é geralmente reservada para descompressão de urgência em pacientes com colangite grave que não podem ser submetidos a cirurgia imediata ou quando o acesso endoscópico falha. Não é considerada o tratamento definitivo para coledocolitíase, mas sim uma ponte para estabilização clínica ou para auxiliar em procedimentos de extração de cálculos por via anterógrada.
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