SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2020
Uma mulher de 43 anos de idade, IMC = 32 kg/m², diabética tipo 2, vai ao prontosocorro referindo estar com ""hepatite"". Apresenta queixa de epigastralgia e dor em cólica em hipocôndrio direito, iniciadas há três dias, inicialmente com melhora parcial após uso de analgésicos comuns. Relata alguns episódios prévios nos últimos meses, em que não buscou atendimento médico. Há um dia, a dor piorou e ela notou que os olhos estavam mais amarelos e a urina mais escura, o que motivou a procura pela consulta. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, afebril, FR = 26 irpm, FC = 98 bpm, SpO2 = 99%, abdome flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio direito e sinal de Murphy negativo. Considerando esse caso clínico e com base nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica pode ser utilizada como parte do tratamento da paciente.
Icterícia obstrutiva + Dor em cólica - Murphy → Sugere Coledocolitíase (CPRE é terapêutica).
A CPRE é o padrão-ouro para desobstrução biliar na coledocolitíase, permitindo papilotomia e remoção de cálculos impactados no colédoco.
A coledocolitíase ocorre quando cálculos biliares, geralmente originados na vesícula biliar, migram para o ducto colédoco, causando obstrução ao fluxo de bile. Isso resulta em icterícia obstrutiva, caracterizada por aumento da bilirrubina direta, colúria e, por vezes, acolia fecal. Diferente da colecistite, onde a dor é persistente e o sinal de Murphy é positivo, na coledocolitíase a dor pode ser em cólica e o Murphy é tipicamente negativo. O manejo envolve a confirmação diagnóstica (geralmente por USG abdominal inicial seguido de exames mais sensíveis se necessário) e a desobstrução da via biliar. A CPRE é o método preferencial para o tratamento definitivo da obstrução, pois permite a intervenção direta no local do cálculo. Em pacientes com colelitíase associada, a colecistectomia videolaparoscópica deve ser realizada posteriormente para evitar novos episódios de migração calculosa.
A paciente apresenta a tríade de dor em hipocôndrio direito (cólica biliar), icterícia (olhos amarelos) e colúria (urina escura). O fato de o sinal de Murphy ser negativo ajuda a afastar a colecistite aguda (inflamação da vesícula) e direciona o raciocínio para a obstrução do ducto colédoco (coledocolitíase). O histórico de episódios prévios de dor sugere colelitíase crônica que complicou com a migração de um cálculo para a via biliar principal.
A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) combina endoscopia e radioscopia para visualizar os ductos biliares e pancreáticos. Embora possa ser diagnóstica, sua principal utilidade hoje é terapêutica. Ela permite realizar a papilotomia (corte do esfíncter de Oddi) e a remoção de cálculos com cestas de Dormia ou balões extratores. É o procedimento de escolha para desobstruir a via biliar em casos de coledocolitíase ou colangite aguda.
A complicação mais comum e temida é a pancreatite pós-CPRE, ocorrendo em cerca de 3-10% dos casos, causada por trauma mecânico ou químico ao ducto pancreático. Outras complicações importantes incluem sangramento (especialmente após papilotomia), perfuração duodenal ou biliar e colangite iatrogênica. Devido a esses riscos, a CPRE diagnóstica foi amplamente substituída pela Colangiorressonância (exame não invasivo).
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