INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2016
Uma mulher com 40 anos de idade comparece ao ambulatório de cirurgia geral de um hospital de atenção secundária, com história de dor em hipocôndrio direito, irradiada para hemidorso ipsilateral, de início súbito, forte intensidade e caráter intermitente, predominantemente pósingesta lipídica, com períodos de acalmia, associada a náuseas e vômitos. Refere inúmeras crises de dor nos últimos 3 anos, com algumas internações para medicação intravenosa. Relata ainda que, na última crise, há 3 meses, recorda-se de “ter ficado com os olhos amarelados e a urina escura”. A paciente traz o ultrassom realizado durante a última internação, com laudo descritivo de “vesícula biliar de paredes espessadas, contendo cálculos, e hepatocolédoco dilatado de 1,3 cm com sombras acústicas posteriores em seu interior”. Diante do quadro clínico apresentado, qual a conduta adequada ao caso?
Coledocolitíase comprovada → Desobstrução via CPRE + Colecistectomia posterior.
Em pacientes com colelitíase e coledocolitíase confirmada por imagem (dilatação e cálculos no colédoco), a conduta padrão é a limpeza da via biliar via CPRE seguida de colecistectomia.
O manejo da colelitíase associada à coledocolitíase evoluiu para uma abordagem combinada. Pacientes com 'preditores muito fortes' de coledocolitíase (cálculo visível no USG, bilirrubina total > 4 mg/dL ou colangite) devem ser submetidos diretamente à CPRE. A paciente do caso apresenta cálculo visível e história de icterícia, o que valida essa conduta. A sequência clássica é a CPRE para 'limpar' o colédoco, seguida de colecistectomia videolaparoscópica (CVL) na mesma internação ou em curto prazo, para remover o foco gerador de novos cálculos (a vesícula). Em serviços com alta expertise em laparoscopia, a exploração do colédoco pode ser feita durante a própria CVL, mas a CPRE prévia continua sendo a conduta mais cobrada em provas e amplamente praticada.
No ultrassom de abdome, a coledocolitíase é sugerida pela dilatação do ducto colédoco (geralmente > 6 mm em pacientes não colecistectomizados) e pela visualização direta de imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior no interior da via biliar extra-hepática. No caso clínico, o hepatocolédoco de 1,3 cm com sombras acústicas confirma a presença de cálculos, indicando obstrução biliar.
A CPRE (Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada) é o padrão-ouro para o tratamento minimamente invasivo da coledocolitíase. Ela permite a papilotomia e a retirada dos cálculos do colédoco, desobstruindo a via biliar principal. Realizá-la antes da colecistectomia reduz a complexidade da cirurgia laparoscópica, evitando a necessidade de exploração cirúrgica da via biliar, que possui maior morbidade.
A persistência de cálculos no colédoco pode levar a complicações graves, como a colangite aguda (infecção bacteriana da bile por estase), pancreatite aguda biliar (por obstrução do ducto pancreático) e cirrose biliar secundária em casos de obstrução crônica. Por isso, a desobstrução é prioritária assim que o diagnóstico é firmado.
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