UNIRV - Universidade de Rio Verde (GO) — Prova 2020
Paciente de 40 anos, atendida na UPA, com relato de que há 2 dias apresenta dor abdominal em hipocôndrio direito (HCD) e dorso, com náusea e vômitos. Ao exame físico, tem dor à palpação profunda em HCD, Murphy negativo. Exames laboratoriais mostram hemograma normal, amilase: 120, TGO: 198, TGP: 110, bilirrubinas totais: 2,9 e BI: 0,5. USG de abdome superior: múltiplos cálculos de vesícula biliar de até 0,4 cm. A hipótese diagnóstica e o melhor exame confirmatório são:
Dor HCD + icterícia + enzimas hepáticas elevadas + cálculos biliares + Murphy negativo → Coledocolitíase, confirmar com RM de abdome (CPRM).
A presença de dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, icterícia (bilirrubinas elevadas com predomínio de direta), elevação de transaminases e cálculos na vesícula biliar, com Murphy negativo, sugere fortemente coledocolitíase. A ressonância magnética de abdome (CPRM) é o melhor exame não invasivo para confirmar a presença de cálculos no ducto biliar comum.
A coledocolitíase é a presença de cálculos no ducto biliar comum (colédoco), uma complicação comum da colelitíase. Clinicamente, manifesta-se com dor abdominal em hipocôndrio direito ou epigástrio, náuseas, vômitos e, caracteristicamente, icterícia obstrutiva, que se reflete em elevação das bilirrubinas (predomínio da direta) e transaminases. A amilase pode estar discretamente elevada, mas não nos níveis de uma pancreatite aguda. O exame físico pode revelar dor à palpação em HCD, mas o sinal de Murphy (dor à palpação da vesícula biliar durante a inspiração profunda) é frequentemente negativo, diferenciando-a da colecistite aguda. A ultrassonografia de abdome superior pode identificar cálculos na vesícula biliar, mas sua sensibilidade para detectar cálculos no colédoco é limitada devido à interposição de gases intestinais. Para a confirmação diagnóstica da coledocolitíase, a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM ou RM de abdome com protocolo para vias biliares) é o exame de escolha. É um método não invasivo com alta acurácia para visualizar os ductos biliares e identificar a presença de cálculos. A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é um procedimento terapêutico e diagnóstico, mas mais invasivo, sendo reservada para casos em que há necessidade de intervenção imediata ou quando a CPRM não é conclusiva.
A coledocolitíase manifesta-se com dor em hipocôndrio direito ou epigástrio, náuseas, vômitos e, frequentemente, icterícia obstrutiva, colúria e acolia fecal, devido à obstrução do ducto biliar comum por um cálculo.
A CPRM é um exame não invasivo que oferece alta sensibilidade e especificidade para visualizar os ductos biliares e pancreáticos, identificando cálculos no colédoco sem a necessidade de contraste iodado ou radiação ionizante, sendo superior à USG para essa finalidade.
Na colecistite aguda, o sinal de Murphy é positivo, a dor é mais localizada na vesícula e a icterícia é menos comum ou ausente. Na coledocolitíase, a icterícia é proeminente, o Murphy pode ser negativo e a dor pode irradiar para o dorso, indicando obstrução do ducto biliar comum.
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