HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2024
Homem de 45 anos de idade procurou pronto-socorro por dor abdominal em hipocôndrio direito associada a náuseas há 10 dias. Há três dias, passou a apresentar urina de coloração escurecida e fezes mais claras. Nega febre ou perda ponderal. Nega comorbidades. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, ictérico 2+/4+, com abdome globoso, flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio direito, sinal de Murphy negativo. Os exames laboratoriais mostram elevação das enzimas canaliculares e bilirrubinas (predomínio de bilirrubina direta), com transaminases no limite superior da normalidade. Realizou ultrassonografia de abdome com identificação de cálculos móveis no interior da vesícula biliar e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, sem evidências de fator obstrutivo ao método. Realizou o exame mostrado a seguir. Em relação ao caso, o exame complementar realizado e o diagnóstico apresentado são, respectivamente:
Icterícia obstrutiva (urina escura, fezes claras, BD↑, canaliculares↑) + USG com vias biliares dilatadas e cálculos na vesícula, mas sem obstrução visível → CPRM para coledocolitíase.
O quadro clínico e laboratorial (icterícia obstrutiva com predomínio de bilirrubina direta e elevação de enzimas canaliculares) associado à dilatação das vias biliares na ultrassonografia, mas sem identificação do fator obstrutivo, sugere fortemente coledocolitíase. A colangiorressonância (CPRM) é o exame de escolha para confirmar a presença de cálculos no ducto colédoco.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica que exige investigação diagnóstica precisa para identificar a causa e instituir o tratamento adequado. O paciente apresenta um quadro clássico de colestase obstrutiva, com dor em hipocôndrio direito, icterícia, colúria (urina escura) e acolia fecal (fezes claras), além de elevação de bilirrubina direta e enzimas canaliculares. A ultrassonografia abdominal é o exame de imagem inicial de escolha para avaliar as vias biliares. No caso, a USG revelou cálculos na vesícula biliar e dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, o que é altamente sugestivo de obstrução. No entanto, o método não conseguiu identificar o fator obstrutivo, o que é comum quando o cálculo está impactado no colédoco distal ou na ampola de Vater. Diante da forte suspeita clínica e laboratorial de coledocolitíase e da ultrassonografia inconclusiva quanto à causa da obstrução, a colangiorressonância (CPRM) é o próximo passo diagnóstico. A CPRM é um exame não invasivo com alta sensibilidade e especificidade para detectar cálculos no ducto colédoco e outras causas de obstrução biliar, sendo superior à USG para essa finalidade. Uma vez confirmada a coledocolitíase, o tratamento geralmente envolve a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para remoção dos cálculos.
A icterícia obstrutiva é caracterizada por predomínio de bilirrubina direta (conjugada) elevada, aumento significativo de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gama-GT) e transaminases geralmente normais ou levemente elevadas.
A ultrassonografia é o primeiro exame devido à sua disponibilidade, baixo custo e capacidade de identificar cálculos na vesícula, dilatação de vias biliares e, por vezes, a causa da obstrução, como cálculos no colédoco distal.
A CPRM é um método não invasivo e altamente sensível para visualizar as vias biliares, identificando cálculos no colédoco e outras causas de obstrução, sem a necessidade de contraste iodado ou radiação ionizante, sendo superior à USG para essa finalidade.
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