SISE-SUS/TO - Sistema de Saúde do Tocantins — Prova 2020
Paciente de 32 anos, do sexo feminino, portadora de hipertensão arterial controlada em uso de Losartana, iniciou quadro de dor abdominal, vômitos e colúria. Fez uso de Paracetamol e Ibuprofeno em domicílio, porém devido à piora do quadro álgico, compareceu à UPA 4 dias após o início dos sintomas. Durante avaliação, observou-se que a mesma se encontrava eupneia, hemodinamicamente normal, afebril e ictérica +++/4+. Após avaliação inicial, realizou-se uma ultrassonografia abdominal que revelou vesícula biliar de paredes finas e com múltiplos cálculos em seu interior. Exames laboratoriais: Qual diagnóstico mais provável para o caso descrito acima?
Icterícia obstrutiva + colúria + cálculos na vesícula ao USG → Coledocolitíase.
A presença de icterícia e colúria sugere padrão obstrutivo. Em pacientes com colelitíase, a migração de cálculos para o colédoco é a causa mais provável, mesmo sem dilatação ductal inicial no USG.
A coledocolitíase refere-se à presença de cálculos no ducto colédoco, sendo na maioria das vezes secundária à migração de cálculos formados na vesícula biliar. O quadro clínico clássico envolve a tríade de dor biliar, icterícia flutuante e exames laboratoriais com padrão colestático (elevação de Bilirrubina Direta, Fosfatase Alcalina e Gama-GT). É uma condição crítica que exige diferenciação rápida de outras causas de icterícia, como hepatites virais ou medicamentosas, e de complicações como a colangite aguda. O manejo depende da probabilidade pré-teste de coledocolitíase, baseada em critérios clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos. Pacientes com 'preditores muito fortes' (cálculo visível no colédoco ao USG, bilirrubina total > 4 mg/dL ou colangite) devem ser encaminhados diretamente para CPRE. Casos de risco intermediário beneficiam-se de CPRM ou ecoendoscopia para evitar procedimentos invasivos desnecessários.
A colecistite aguda é caracterizada por dor persistente no hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy positivo, decorrente da obstrução do ducto cístico e inflamação da parede da vesícula. Já a coledocolitíase manifesta-se tipicamente por dor biliar associada a sinais de colestase, como icterícia, colúria e acolia fecal, devido à obstrução do ducto colédoco. Enquanto a colecistite apresenta vesícula de paredes espessadas ao ultrassom, na coledocolitíase a vesícula pode ter paredes finas, mas o paciente apresenta bilirrubina direta elevada.
A ultrassonografia abdominal é o exame inicial de escolha. Ela possui alta sensibilidade para detectar cálculos na vesícula biliar (colelitíase) e pode sugerir coledocolitíase ao demonstrar a dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas (colédoco > 6mm). No entanto, a visualização direta do cálculo no colédoco é difícil devido aos gases intestinais. Portanto, a presença de cálculos na vesícula associada a um quadro clínico de icterícia obstrutiva torna a coledocolitíase o diagnóstico sindrômico mais provável.
Em casos de suspeita moderada a alta de coledocolitíase onde o ultrassom não é definitivo, deve-se prosseguir com exames de maior acurácia. A Colangiorressonância (CPRM) é excelente para diagnóstico por ser não invasiva. Se a probabilidade for muito alta ou houver necessidade de intervenção imediata (como colangite), a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é indicada, pois permite tanto o diagnóstico definitivo quanto o tratamento através da papilotomia e retirada dos cálculos.
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