UFSC/HU - Hospital Universitário Prof. Polydoro Ernani de São Thiago (SC) — Prova 2020
Uma paciente feminina, 38 anos, relata que há 2 dias passou a apresentar episódios de dor abdominal em região de epigástrio, associada a náuseas/vômitos e um episódio de diarreia. Você é o médico do pronto-atendimento e observa ao exame físico: fascies de dor, anictérica, palidez cutâneo-mucosa+/4, diaforese, abdome doloroso à palpação profunda em andar superior do abdome e sinais de Murphy e Blumberg negativos. Restante do exame físico sem particularidades. Laboratório: hemoglobina sérica de 12,3 g/dL, leucograma com 12.800 céls/mm3, creatinina sérica de 0,7 mg/dL, ureia sérica de 22 mg/dL, TGO sérica de 570 U/L, TGP sérica de 865 U/L, FA sérica de 221 U/L, GGT sérica de 354 U/L, amilase sérica de 78 U/L, bilirrubinas totais de 1,5 mg/dL (fração direta de 1,0 mg/ dL), proteína C reativa de 4,5 mg/dL. Assinale a alternativa com a hipótese diagnóstica mais provável.
Dor epigástrica + náuseas/vômitos + ↑ TGO/TGP/FA/GGT + amilase normal + bilirrubina direta ↑ = Coledocolitíase.
O quadro clínico de dor epigástrica com náuseas e vômitos, associado a elevações marcadas de TGO, TGP, FA e GGT, com amilase sérica normal e bilirrubina direta discretamente elevada, é altamente sugestivo de coledocolitíase, mesmo na ausência de icterícia franca ou sinal de Murphy.
A coledocolitíase é a presença de cálculos na via biliar principal (ducto colédoco), geralmente migrados da vesícula biliar. É uma causa comum de dor abdominal aguda e pode levar a complicações graves como colangite, pancreatite biliar e cirrose biliar secundária. O quadro clínico clássico inclui dor em cólica no epigástrio ou quadrante superior direito, náuseas, vômitos e, por vezes, icterícia. A fisiopatologia envolve a obstrução do fluxo biliar pelo cálculo, causando estase e inflamação. O diagnóstico é baseado na história clínica, exame físico e, crucialmente, nos exames laboratoriais. A elevação de transaminases (TGO, TGP), fosfatase alcalina (FA), gama-glutamil transferase (GGT) e bilirrubina direta são marcadores importantes de obstrução biliar. A amilase e lipase geralmente permanecem normais, a menos que haja pancreatite associada. O manejo da coledocolitíase envolve a desobstrução da via biliar, geralmente por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com esfincterotomia e extração do cálculo, seguida de colecistectomia para prevenir recorrências. É fundamental o reconhecimento precoce para evitar complicações e garantir um tratamento eficaz, especialmente em pacientes com enzimas hepáticas alteradas e dor abdominal sugestiva.
A coledocolitíase tipicamente cursa com elevação de enzimas colestáticas como fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT), além de bilirrubina total e direta. Transaminases (TGO/TGP) também podem estar elevadas devido à obstrução biliar.
Na coledocolitíase, as enzimas colestáticas e bilirrubinas são mais elevadas, com amilase/lipase geralmente normais. Na colecistite, há dor em QSD com Murphy positivo e leucocitose. Na pancreatite, a amilase/lipase estão elevadas (>3x o LSN) e a dor irradia para o dorso.
Sim, é possível. A icterícia pode ser intermitente ou ausente se a obstrução for parcial ou transitória. A elevação da bilirrubina direta e enzimas colestáticas pode preceder a icterícia visível.
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