HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2023
Homem de 48 anos de idade é acompanhado por dor em cólica há cerca de 3 anos. A dor é referida em região epigástrica e ocorre quase sempre após as refeições. Raramente tem náuseas associadas. Nega febre, icterícia, colúria, acolia fecal ou perda de peso. Não tem comorbidades. Refere etilismo social. Nunca foi operado antes. Está em preparo para colecistectomia videolaparoscópica eletiva, por litíase biliar. O único achado relevante na avaliação pré-operatória deste paciente é o aumento de gama-GT e de fosfatase alcalina. Gama-GT: 990 mg/dL, fosfatase alcalina: 294 mg/dL. Entre as opções abaixo, o melhor tratamento, deste paciente deve incluir
Gama-GT e FA elevadas pré-colecistectomia sem icterícia → suspeitar coledocolitíase oculta; colangiografia intraoperatória é a melhor conduta.
A elevação de gama-GT e fosfatase alcalina em um paciente com litíase biliar programado para colecistectomia, mesmo na ausência de icterícia, sugere a possibilidade de coledocolitíase (cálculo no ducto biliar comum). Nesses casos, a colangiografia intraoperatória permite a identificação e, se necessário, a resolução da obstrução biliar durante o mesmo ato cirúrgico, evitando uma segunda intervenção.
A litíase biliar é uma condição comum que pode levar a sintomas como dor em cólica epigástrica pós-prandial. A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento definitivo para a colelitíase sintomática. No entanto, a presença de cálculos na vesícula biliar pode estar associada à coledocolitíase, que é a presença de cálculos no ducto biliar comum. A coledocolitíase pode ser assintomática ou manifestar-se com icterícia, colúria, acolia fecal, dor e, em casos graves, colangite ou pancreatite biliar. A avaliação pré-operatória de pacientes com litíase biliar deve incluir exames laboratoriais, como enzimas hepáticas. A elevação de gama-GT e fosfatase alcalina, mesmo na ausência de icterícia clínica, é um forte indicativo de colestase e, portanto, de possível coledocolitíase. Ignorar esses achados pode levar a complicações pós-operatórias e à necessidade de uma segunda intervenção para remover os cálculos do ducto biliar comum. Nesse cenário, a colangiografia intraoperatória é uma ferramenta diagnóstica e terapêutica valiosa. Ela permite a visualização das vias biliares durante a colecistectomia, identificando a presença de cálculos no ducto biliar comum. Se cálculos forem encontrados, eles podem ser removidos imediatamente, seja por exploração do ducto biliar comum ou por outros métodos, evitando a necessidade de procedimentos adicionais no pós-operatório e garantindo a resolução completa da patologia biliar.
A elevação de gama-GT e fosfatase alcalina são marcadores de colestase, indicando obstrução do fluxo biliar. Mesmo sem icterícia, níveis elevados sugerem que pode haver um cálculo obstruindo o ducto biliar comum, causando uma colestase subclínica ou intermitente.
A colangiografia intraoperatória permite visualizar as vias biliares durante a colecistectomia, identificando cálculos no ducto biliar comum. Isso possibilita a exploração e remoção dos cálculos no mesmo procedimento cirúrgico, evitando a necessidade de intervenções adicionais pós-operatórias.
Ecoendoscopia ou colangiorressonância (CPRM) seriam consideradas antes da cirurgia se houvesse alta suspeita de coledocolitíase com sintomas mais graves (icterícia, pancreatite biliar) ou se a colangiografia intraoperatória não fosse viável ou conclusiva. A CPRM é diagnóstica e não invasiva, enquanto a ecoendoscopia é mais invasiva, mas com alta sensibilidade.
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