Coledocolitíase no Puerpério: Manejo Após CPRE Falha

HEDA - Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (PI) — Prova 2023

Enunciado

Bruna de 25 anos, com IMC: 37,5 kg/m², teve um episódio de pancreatite aguda grave durante a gestação, desencadeada pela tentativa de remover um cálculo de 1,0 cm no colédoco distal, através de papilotomia endoscópica (CPRE). Tinha colelitíase sintomática. O procedimento não teve sucesso e a paciente ficou internada por pancreatite aguda. Recuperou-se, a gestação chegou a termo, foi feito o parto e a paciente está agora no puerpério. A melhor opção terapêutica é:

Alternativas

1. A) Colecistectomia convencional, com coledolitotomia e drenagem com Kehr.
2. B) Nova papilotomia endoscópica, com passagem de prótese biliar, e colecistectomia videolaparoscópica.
3. C) Colecistectomia e derivação biliodigestiva.
4. D) Colecistectomia com coledocolitotomia e drenagem da via biliar, por via laparoscópica.
5. E) Nova colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, com papilotomia tática ampla e retirada de cálculo.

Pérola Clínica

Puerpério com coledocolitíase e CPRE falha → Colecistectomia + coledocolitotomia laparoscópica é a melhor opção.

Resumo-Chave

Após CPRE falha para coledocolitíase e com colelitíase sintomática no puerpério, a abordagem cirúrgica definitiva que resolve ambos os problemas (cálculo no colédoco e na vesícula) por via minimamente invasiva é a colecistectomia com coledocolitotomia laparoscópica.

Contexto Educacional

A pancreatite aguda biliar durante a gestação ou puerpério é uma condição grave que exige manejo cuidadoso. A colelitíase sintomática e a coledocolitíase são as principais causas. Quando há um cálculo no colédoco, a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é frequentemente a primeira linha para remoção, especialmente em casos de pancreatite grave ou colangite. No entanto, se a CPRE falha, uma abordagem cirúrgica torna-se necessária para resolver a obstrução biliar e prevenir complicações futuras. No cenário de uma paciente no puerpério com história de pancreatite aguda grave por coledocolitíase e CPRE prévia sem sucesso, a melhor opção terapêutica deve visar a resolução definitiva da coledocolitíase e da colelitíase sintomática. A colecistectomia, para remover a vesícula biliar que é a fonte dos cálculos, combinada com a coledocolitotomia, para extrair o cálculo do ducto biliar comum, é a abordagem mais completa. A via laparoscópica é a preferencial para esses procedimentos, pois é minimamente invasiva, resultando em menor dor, menor tempo de recuperação e menor risco de complicações em comparação com a cirurgia aberta. A drenagem da via biliar, como a colocação de um dreno de Kehr ou T-tube, pode ser considerada em casos selecionados para descompressão e monitoramento pós-operatório, embora a tendência atual seja evitar drenos externos sempre que possível, dependendo da complexidade do caso e da experiência do cirurgião.

Perguntas Frequentes

Quais são os riscos de manter a coledocolitíase após uma CPRE falha?

A manutenção da coledocolitíase aumenta o risco de recorrência de pancreatite aguda, colangite e icterícia obstrutiva, podendo levar a complicações graves.

Por que a colecistectomia é indicada neste caso?

A paciente tem colelitíase sintomática e um histórico de pancreatite biliar, indicando que a vesícula biliar é a fonte dos cálculos, sendo sua remoção crucial para prevenir novos episódios.

Quais as vantagens da abordagem laparoscópica para coledocolitotomia?

A abordagem laparoscópica oferece menor dor pós-operatória, menor tempo de internação, recuperação mais rápida e melhores resultados estéticos em comparação com a cirurgia aberta.

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