Coledocolitíase: Diagnóstico e Manejo da Via Biliar

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 35 anos, é transferida de Manacapuru para investigação diagnóstica e continuidade de tratamento. Estava internada por 3 dias com história de dor tipo cólica em HD associada a vômitos, após alimentação rica em gordura, sendo tratada clinicamente com analgésicos e antiespasmódicos. À admissão em Manaus, encontrava-se em BEG, lúcida, eupneica, ictérica +/4, normotensa. Seu abdome era globoso, doloroso ã palpação profunda em HD, sem irritação peritoneal. Sua investigação laboratorial evidenciou leucograma 7.500 leucócitos, hemoglobina 12g/dl e hematócrito 38%, transaminases normais, bilirrubina total 3,5mg/dl, bilirrubina direta 3,2mg/dl, fosfatase alcalina 350mg/dl, Gama GT 680mg/dl e amilase 120mg/dl. O paciente foi submetido a ultrassom à beira do leito que evidenciou vesícula de paredes finas contendo microcálculos e via biliar principal de 1cm de diâmetro. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) A opção diagnóstica e terapêutica invasiva de escolha para o caso é a associação da ultrassonografia endoscópica com a varredura da via biliar por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.
2. B) Há risco de pancreatite aguda após o procedimento terapêutico endoscópico neste caso.
3. C) Caso o tratamento endoscópico tenha sucesso para tratamento da patologia acima, a conduta mais adequada seria alta hospitalar para colecistectomia laparoscópica eletiva após 8 semanas.
4. D) Caso o tratamento endoscópico não obtenha sucesso para tratamento da patologia acima, a abordagem da via biliar principal via laparoscopia tem melhores resultados que a via laparotômica, desde que o cirurgião tenha habilidade suficiente na condução cirúrgica do caso.

Pérola Clínica

Coledocolitíase com colangite: CPRE urgente para desobstrução, colecistectomia eletiva pós-melhora.

Resumo-Chave

O quadro clínico e laboratorial (dor em HD, icterícia, bilirrubina direta, FA, GGT elevadas, via biliar dilatada) é altamente sugestivo de coledocolitíase com colangite. A CPRE é o tratamento de escolha para desobstrução da via biliar, mas a colecistectomia deve ser realizada precocemente (na mesma internação ou em até 72h) para evitar novos episódios.

Contexto Educacional

A coledocolitíase é a presença de cálculos na via biliar principal (ducto colédoco), sendo uma complicação comum da colelitíase. O quadro clínico típico inclui dor tipo cólica em hipocôndrio direito, icterícia, colúria e acolia fecal. Quando associada a febre e calafrios, configura colangite aguda, uma emergência médica que pode levar a sepse. O diagnóstico é sugerido por exames laboratoriais (elevação de bilirrubina direta, FA, GGT) e confirmado por exames de imagem como ultrassonografia (que pode mostrar dilatação da via biliar e, ocasionalmente, cálculos no colédoco), colangiorressonância ou ultrassonografia endoscópica. O manejo da coledocolitíase depende da presença de complicações. Em casos de colangite aguda, a desobstrução da via biliar é urgente, sendo a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) o método de escolha para remoção dos cálculos. A CPRE permite a esfincterotomia e a extração dos cálculos, aliviando a obstrução e a infecção. A ultrassonografia endoscópica (USE) é uma ferramenta diagnóstica de alta sensibilidade para detectar cálculos no colédoco, especialmente microcálculos, e pode ser combinada com a CPRE no mesmo procedimento. Após a desobstrução bem-sucedida da via biliar, a colecistectomia laparoscópica é fundamental para remover a fonte dos cálculos (a vesícula biliar) e prevenir recorrências. A colecistectomia deve ser realizada precocemente, idealmente durante a mesma internação ou em até 72 horas após a CPRE, para evitar novos episódios de coledocolitíase ou colangite. Adiar a colecistectomia por semanas aumenta o risco de complicações. A abordagem laparoscópica para a via biliar principal, embora mais complexa, pode ser uma alternativa à CPRE em centros com cirurgiões experientes.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais indicadores laboratoriais de coledocolitíase?

Os indicadores laboratoriais incluem elevação da bilirrubina total, com predomínio da bilirrubina direta, aumento da fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT). As transaminases podem estar elevadas transitoriamente, e a amilase/lipase podem indicar pancreatite biliar.

Qual a sequência de tratamento para coledocolitíase com colangite?

Em casos de colangite aguda, a prioridade é a desobstrução da via biliar, geralmente por CPRE com esfincterotomia e extração de cálculos. Após a resolução da colangite, a colecistectomia laparoscópica deve ser realizada, idealmente na mesma internação ou em até 72 horas, para prevenir novos episódios.

Quais são os riscos associados à CPRE no tratamento da coledocolitíase?

Os riscos da CPRE incluem pancreatite pós-CPRE (o mais comum), perfuração duodenal ou biliar, hemorragia e colangite. A pancreatite é uma complicação séria e deve ser prevenida com técnicas adequadas e, em alguns casos, uso de AINEs retais.

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