Coledocolitíase: Estratificação de Risco e Conduta Diagnóstica

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Uma mulher de 66 anos procura o pronto-atendimento com história de dor abdominal em cólica no hipocôndrio direito há 48 horas, com melhora parcial após uso de analgésicos, mas refere que a urina tornou-se mais escura desde o início do quadro. Ao exame físico, encontra-se anictérica, afebril e hemodinamicamente estável. O sinal de Murphy é negativo. Os exames laboratoriais revelam: Bilirrubina Total de 2,2 mg/dL (Bilirrubina Direta de 1,7 mg/dL), Fosfatase Alcalina de 210 U/L (referência até 120 U/L) e GGT de 180 U/L (referência até 60 U/L). A ultrassonografia de abdome demonstra vesícula biliar com múltiplos cálculos e paredes finas, além de colédoco com calibre de 8 mm, sem evidência de cálculos em seu interior. Diante da estratificação de risco para coledocolitíase, a conduta mais adequada para o próximo passo diagnóstico é:

Alternativas

1. A) Tomografia Computadorizada de abdome com contraste
2. B) Colecistectomia videolaparoscópica sem colangiografia intraoperatória
3. C) Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)
4. D) Colangiorressonância Magnética (CPRM)

Pérola Clínica

Risco intermediário de coledocolitíase (BD 1.8-4 ou colédoco >6mm) → CPRM ou Ecoendoscopia.

Resumo-Chave

A conduta na suspeita de coledocolitíase depende da estratificação de risco; pacientes com critérios de risco intermediário exigem exames de imagem não invasivos antes da intervenção.

Contexto Educacional

A coledocolitíase é a presença de cálculos no ducto colédoco, podendo ser primária ou secundária à migração da vesícula biliar. A estratificação de risco é fundamental para evitar procedimentos invasivos desnecessários, como a CPRE, que possui riscos inerentes como pancreatite pós-CPRE. A paciente do caso apresenta bilirrubina direta elevada e colédoco de 8mm, o que a enquadra no risco intermediário. A ultrassonografia é o exame inicial, mas possui baixa sensibilidade para cálculos no colédoco distal. A CPRM e a ecoendoscopia (EUS) são os métodos de escolha para confirmação diagnóstica em casos duvidosos, permitindo selecionar adequadamente quem se beneficiará da intervenção endoscópica.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios de alto risco para coledocolitíase?

Os critérios de alto risco, que indicam a realização direta de CPRE, incluem a visualização de cálculo no colédoco pela ultrassonografia, bilirrubina total acima de 4 mg/dL ou a presença de colangite aguda ascendente. Nesses casos, a probabilidade de obstrução biliar por cálculo é superior a 50%, justificando a abordagem terapêutica imediata.

Quando solicitar a Colangiorressonância (CPRM)?

A CPRM é indicada para pacientes com risco intermediário de coledocolitíase. Isso inclui pacientes com exames bioquímicos hepáticos alterados (FA, GGT ou transaminases), idade superior a 55 anos, colédoco dilatado na ultrassonografia (> 6 mm) ou bilirrubina total entre 1,8 e 4 mg/dL. É um exame com alta sensibilidade e especificidade, porém não terapêutico.

Qual a conduta para pacientes de baixo risco?

Pacientes com colelitíase sintomática mas sem preditores de coledocolitíase (exames laboratoriais normais e colédoco de calibre normal) são classificados como baixo risco. A conduta recomendada é a colecistectomia videolaparoscópica eletiva, sem a necessidade de investigação adicional da via biliar principal no pré-operatório.

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