Coledocolitíase: Conduta e Tratamento por CPRE no Idoso

HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2025

Enunciado

Paciente 90 anos, hipertenso, portador de estenose aórtica moderada, apresentando quadro de icterícia associado a colúria e acolia fecal. Refere estar amarelo há cerca de dois dias, negando febre, calafrios ou outros sintomas. Apresenta histórico cirúrgico de colectomia direita há 6 anos e colecistectomia videolaparoscopica há 2 por colecistite aguda. Realizados USG de abdômen e colangioressonancia, com colédoco medindo 1,2 cm com cálculos em seu interior, presença de lesão cística na cabeça do pâncreas de 0,8mm sugestiva de IPMN. Sobre o caso acima, qual a melhor conduta a ser adotada no momento:\\n\\n

Alternativas

1. A) Anastomose biliodigestiva em função do tamanho aumentado do colédoco
2. B) Biopsia da lesão da cabeça do pâncreas por ecoendoscopia para melhor planejamento cirúrgico
3. C) Esfincterotomia endoscópica com extração de cálculos
4. D) Internação em unidade de terapia intensiva para tratamento de colangite
5. E) Drenagem biliar externa por radiologia intervencionista

Pérola Clínica

Icterícia obstrutiva + cálculos no colédoco → CPRE com esfincterotomia e extração.

Resumo-Chave

Em pacientes com coledocolitíase confirmada por imagem (colangio-RM), a conduta de escolha é a desobstrução biliar via CPRE, independentemente de achados incidentais como pequenos cistos pancreáticos.

Contexto Educacional

A coledocolitíase em pacientes idosos e colecistectomizados frequentemente se apresenta como icterícia obstrutiva indolor. A investigação inicial com ultrassonografia pode sugerir dilatação ductal, mas a colangioressonância (CPRM) é o exame não invasivo de escolha para mapear a anatomia biliar e localizar cálculos. O tratamento definitivo visa a desobstrução para prevenir complicações graves como colangite aguda e pancreatite biliar. A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) é preferida por ser minimamente invasiva, permitindo a esfincterotomia e extração dos cálculos com alta taxa de sucesso. Achados incidentais, como pequenos cistos pancreáticos (IPMN), devem ser documentados mas não devem retardar o tratamento da patologia biliar aguda, seguindo protocolos de vigilância ambulatorial posterior.

Perguntas Frequentes

Quando indicar CPRE na coledocolitíase?

A CPRE está indicada quando há alta probabilidade de cálculos no colédoco, evidenciada por exames de imagem (USG, Colangio-RM) ou critérios clínicos/laboratoriais (icterícia persistente, colangite). O procedimento permite a esfincterotomia e a remoção mecânica dos cálculos, sendo o padrão-ouro terapêutico para desobstrução biliar em pacientes sintomáticos ou com risco de complicações.

Como manejar cistos pancreáticos (IPMN) achados incidentalmente?

Pequenos cistos pancreáticos (< 1cm) sugestivos de IPMN de ductos secundários sem 'stigmata' de malignidade (nódulos murais, dilatação do ducto principal) geralmente requerem apenas acompanhamento radiológico periódico, não sendo a prioridade em quadros agudos de obstrução biliar. O foco deve ser a resolução da patologia biliar obstrutiva antes da investigação do cisto.

Qual a diferença entre colangite e coledocolitíase simples?

A coledocolitíase é a presença do cálculo no ducto biliar. A colangite ocorre quando há infecção bacteriana ascendente devido à obstrução, caracterizada pela Tríade de Charcot (febre, dor abdominal e icterícia). O tratamento da colangite exige antibioticoterapia sistêmica e drenagem biliar urgente, enquanto a coledocolitíase simples pode ser manejada de forma eletiva ou semi-urgente.

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