CSNSC - Casa de Saúde Nossa Senhora do Carmo (RJ) — Prova 2020
Paciente do sexo feminino, 46 anos, gesta 3 para 3, da entrada na emergência de nosso hospital com quadro de dor em hipocôndrio direito após alimentação. Ao exame apresenta dor a palpação da região e está ictérica +++/++++. Exames laboratoriais mostram leucograma normal, aumento de enzimas canaliculares, transamimases levemente tocadas e bilirrubina total de 6,5 mg/dL, com predomínio de BD. USG abdominal mostra vesícula com paredes finas, presença de sombra acústica sugestiva de cálculo, colédoco de 10 mm, com presença de cálculo em seu interior. Neste caso, a melhor abordagem é:
Coledocolitíase com icterícia obstrutiva → CPRE para desobstrução, seguida de colecistectomia.
Em pacientes com coledocolitíase e icterícia obstrutiva, a prioridade é a desobstrução da via biliar para prevenir complicações graves como colangite e pancreatite biliar. A CPRE é o método de escolha para essa desobstrução, com a colecistectomia sendo realizada posteriormente para evitar recorrência.
A coledocolitíase é a presença de cálculos na via biliar principal (colédoco), sendo uma complicação comum da colelitíase. Quando um cálculo obstrui o colédoco, pode levar a icterícia obstrutiva, colangite aguda e pancreatite biliar, condições que exigem intervenção urgente. A icterícia obstrutiva é caracterizada pelo aumento da bilirrubina direta e enzimas canaliculares, como fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase. O diagnóstico é feito com base na clínica, exames laboratoriais e de imagem. A ultrassonografia abdominal pode mostrar dilatação do colédoco e, por vezes, o cálculo em seu interior. A colangiorressonância magnética nuclear (CPRM) é um exame não invasivo de alta acurácia para confirmar a presença e localização dos cálculos no colédoco, mas não possui caráter terapêutico. Em casos de alta probabilidade de coledocolitíase com icterícia, a CPRE (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) é o procedimento de escolha. A CPRE permite a visualização direta da papila, esfincterotomia e extração dos cálculos do colédoco, desobstruindo a via biliar. Após a desobstrução e melhora do quadro agudo, a colecistectomia (geralmente laparoscópica) é indicada para remover a vesícula biliar e prevenir a formação de novos cálculos e a recorrência da coledocolitíase. A abordagem sequencial (CPRE seguida de colecistectomia) é o padrão-ouro para o manejo da coledocolitíase com icterícia, garantindo a resolução da obstrução e a prevenção de futuras complicações.
Os principais sinais e sintomas incluem dor em hipocôndrio direito (especialmente pós-prandial), icterícia (coloração amarelada da pele e escleras), colúria, acolia fecal, e exames laboratoriais com aumento de bilirrubina direta e enzimas canaliculares (FA, GGT).
A CPRE é indicada quando há evidência de cálculo no colédoco, especialmente se associado a icterícia obstrutiva, colangite ou pancreatite biliar. Seu objetivo é remover o cálculo e desobstruir a via biliar, aliviando a obstrução e prevenindo complicações.
A sequência ideal é a realização da CPRE para desobstrução da via biliar como primeira medida, seguida pela colecistectomia (geralmente laparoscópica) em um segundo momento, após a resolução da icterícia e melhora do quadro clínico, para prevenir a recorrência de cálculos biliares.
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