Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2026
Paciente feminina, 53 anos, diabética, apresenta dor em hipocôndrio direito, febre, inapetência. Ao exame físico, dor à palpação superficial no hipocôndrio direito, sem sinal de descompressão brusca. Leucograma com 21.000 células/mm³. APACHE II igual a 6. A tomografia computadorizada evidenciou vesícula biliar com alterações ressaltadas abaixo: Com base nos achados clínicos e radiológicos, dentre as abaixo, a principal hipótese diagnóstica e a melhor conduta são:
Colecistite xantogranulomatosa mimetiza neoplasia na imagem; conduta definitiva é a colecistectomia.
A colecistite xantogranulomatosa é uma variante inflamatória grave que gera espessamento parietal e nódulos intramurais, exigindo tratamento cirúrgico devido ao risco de complicações e dificuldade de exclusão de malignidade.
A colecistite xantogranulomatosa representa um desafio diagnóstico significativo na cirurgia biliar. Fisiopatologicamente, acredita-se que a ruptura dos seios de Rokitansky-Aschoff leve ao extravasamento de bile para a parede da vesícula, desencadeando uma resposta inflamatória granulomatosa intensa. Na prática clínica, o paciente frequentemente apresenta-se com dor em hipocôndrio direito e sinais sistêmicos de infecção. A diferenciação com o câncer de vesícula é crucial, pois ambos podem apresentar massas infiltrativas. O tratamento padrão ouro é a remoção cirúrgica da vesícula, preferencialmente por via laparoscópica, embora a complexidade técnica exija experiência do cirurgião devido ao risco de lesão iatrogênica das vias biliares.
É uma forma rara de inflamação crônica da vesícula biliar caracterizada por uma reação granulomatosa destrutiva. Histologicamente, observa-se o acúmulo de macrófagos carregados de lipídios (células xantomatosas) na parede da vesícula. Clinicamente, manifesta-se como uma colecistite aguda ou crônica grave, frequentemente associada a cálculos biliares. Sua importância reside no fato de que o espessamento acentuado da parede e a formação de massas podem ser indistinguíveis do adenocarcinoma de vesícula biliar em exames de imagem como a tomografia computadorizada.
Os achados tomográficos sugestivos incluem o espessamento difuso ou focal da parede da vesícula biliar, a presença de nódulos intramurais hipoatenuantes (que representam os xantogranulomas ou abscessos) e a manutenção da integridade da mucosa biliar, embora esta última possa estar comprometida em casos avançados. A presença de cálculos biliares é quase universal. Devido à natureza infiltrativa da inflamação, pode haver extensão para órgãos adjacentes, como o fígado ou o duodeno, mimetizando invasão neoplásica.
A colecistectomia é indicada tanto para o tratamento da inflamação quanto para a exclusão definitiva de neoplasia, que é o principal diagnóstico diferencial. O procedimento pode ser tecnicamente desafiador devido às intensas aderências e fibrose nos tecidos circundantes, apresentando uma taxa maior de conversão de laparoscopia para cirurgia aberta em comparação com a colecistite comum. Em casos de dúvida diagnóstica intraoperatória, a biópsia por congelação pode ser necessária para descartar malignidade antes de prosseguir com ressecções mais extensas.
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